背景:据世界卫生组织统计,目前全球约有2亿4000万慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染者。慢性乙型肝炎的进展可导致肝脏纤维化,从而出现肝小叶破坏及重构,并可进一步发展为肝硬化、肝功能失代偿,甚至进展为肝细胞癌。HBV的复制是导致疾病进展的最重要原因,也是预测慢性乙型肝炎患者长期预后最重要的单一指标,抑制病毒复制可明显改善疾病预后。抗病毒治疗药物,特别是核苷(酸)类似物的应用有效地抑制了 HBV复制,减轻了慢性HBV感染所导致的肝脏炎症坏死和纤维化进展,也降低了肝细胞癌的发生风险,从而极大地改善了慢性乙型肝炎患者的预后。然而,核苷(酸)类似物能否停药、何时停药等问题始终困扰着广大的临床医生。当前主流的慢性乙型肝炎指南虽然对该类患者的停药标准提出了相应的推荐意见,但仍存在证据级别相对较低、部分停药标准可执行性相对较差等问题。同时,各主流指南对停药标准的表述也存在一定差异。既往研究对核苷(酸)类似物停药后应答状态的预测因素做了诸多有意义的探索。多项研究提示核苷(酸)类似物停药时的HBsAg水平是预测停药后持续应答状态的独立因素。但慢性乙型肝炎患者中HBsAg血清学清除的发生率相对较低。另外,越来越多的研究提示,整合于宿主基因组中的HBVDNA片段也可转录翻译产生HBsAg。对这类慢性乙型肝炎患者来说,HBsAg血清学清除更为困难。同时,既往多项研究提示HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者达到HBeAg血清学转换后的巩固治疗时间也可以独立预测停药后的应答状态。根据现有的循证医学证据,各主流慢性乙型肝炎防治指南推荐此类患者达到HBeAg血清学转换并巩固治疗后可以停药,但停药后巩固治疗时间及延长疗程是否可减少复发尚存争议。而对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者来讲,患者达到HBV DNA不可测、巩固治疗后停用核苷(酸)类似物的复发率明显高于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。同时,多项研究发现巩固治疗时间与停药后应答状态并无关联。另外,我们的研究提示停药时年龄也可以较好地预测HBeAg阳性与阴性慢性乙型肝炎停药后应答状态,但该结论对于年龄较大的慢性乙型肝炎患者应用价值受限。鉴于上述指标的局限性,我们仍需进一步探求其它有意义的停药后应答预测指标。慢性乙型肝炎病程的进展取决于人体免疫系统与乙肝病毒之间的相互作用。既往研究提示遗传背景可能在慢性乙型肝炎起病、进展、转归等过程中发挥重要作用。单核苷酸多态性(Single Nucleotide Polymorphisms,SNP)是人类可遗传的变异中常见的一种形式,可以较好的体现人群遗传背景的差异。据统计,人类基因组中大约有300万个SNP。鉴于SNP的可遗传性、代表性及检测相对方便等特点,其在不同预后人群中的分布可以较好地体现遗传背景对于疾病状态的影响。有学者应用全基因组关联分析的方法,在人群中发现多个SNP如HLA-DP rs9277535、HLA-DQ rs7453920 和 rs2856718 与 HBV 感染清除有关;而 HLA-DP rs3373与HBV持续感染及肝癌发生有关。2015年发表于Hepatology的一项研究再次发现了多个与慢性HBV感染相关的SNP位点。鉴于遗传背景在慢性乙型肝炎起病、进展、转归等过程中所发挥的重要作用,与HBV感染或清除有关的SNP理论上可能对核苷(酸)类似物抗病毒治疗停药后的转归有重要的影响,值得进一步研究。目的:以我们课题组随访时间长达10年的慢性乙型肝炎停药队列为基础,本研究拟通过探讨SNP对慢性乙型肝炎患者核苷(酸)类似物停药后应答状态的预测价值,初步评价宿主遗传背景在慢性乙型肝炎患者停药后转归过程中所发挥的重要作用。对象和方法:本研究入组患者来自我们课题组自1999年开始前瞻性随访的慢性乙型肝炎停药队列。患者初始治疗药物为拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定及恩替卡韦(均为初始单药治疗),停药标准参照患者入组当时的国内外慢性乙型肝炎诊疗指南确定,具体为:(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者:达到HBeAg血清学转换、HBV DNA不可测及谷丙转氨酶复常后巩固治疗时间不少于6个月,总疗程不少于12个月;部分患者达到HBeAg血清学清除但未出现HBeAg血清学转换,巩固治疗时间不少于6个月,总疗程不少于18个月后也在严密监测下停药;(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者:达到HBV DNA不可测及谷丙转氨酶复常后巩固治疗时间不少于18个月,总疗程不少于24个月。应用病毒学复发与否判断患者停药后应答状态。病毒学复发定义为HBVDNA>104copy/ml,且应间隔2周以上复查予以证实。出现复发的患者均根据既往用药史、肝脏损伤的严重程度、患者的经济状况及个人意愿等进行了个体化的挽救治疗。我们通过检索目前与HBV感染相关的SNP并于NCBI网站SNP数据库(www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP)中进行验证,确定了 6个公认的、与HBV感染相关的 SNP(位于 HLA-DP 的 rs9277535,位于 HLA-DQ 的 rs7453920 及 rs2856718,位于补体因子B编码区的rs12614,位于NOTCH4编码区的rs422951,位于CD40分子Kozak序列的rs1883832)用于本研究。课题组收集入组患者基因组DNA,应用PCR方法扩增相应基因片段(试剂来自上海捷瑞生物公司),并采用SNaPshot技术(美国应用生物系统公司)对DNA SNP进行分析。结果:本研究共纳入76例慢性乙型肝炎患者,其中61例HBeAg阳性患者(34例患者达到HBeAg血清学转换,27例患者仅出现HBeAg消失而无HBeAb出现),15例HBeAg阴性患者。停药时共有7例患者达到HBsAg消失或血清学转换;而在随访过程中,另外10例患者也达到了 HBsAg消失或血清学转换。男性占总人数的73.7%(56例)。患者的平均年龄为30.3 ± 11.4岁。76例慢性乙型肝炎患者的初始治疗方案选择分别为:拉米夫定42例,阿德福韦酯20例,替比夫定9例,恩替卡韦5例。在随访结束时共有28例患者出现停药后复发,其中HBeAg血清学转换组7例,HBeAg消失组12例,HBeAg阴性组9例。28例复发患者的初始治疗方案选择分别为:拉米夫定14例,阿德福韦酯10例,替比夫定1例,恩替卡韦3例。所有复发患者经挽救治疗后均再次达到了完全病毒学应答。在HBeAg血清学转换组中,位于CD40分子Kozak序列的rs1 883832与慢性乙型肝炎患者停药后持续应答状态有关(P=0.042,卡方检验);而两者之间的Spearman相关系数为0.424(P=0.013)。在停药后持续应答的患者中CT基因亚型所占的构成比要高于停药后复发患者中该亚型所占构成比(59.3%vs.14.3%),与此同时,停药后复发患者中TT基因亚型所占的构成比要高于停药后持续应答患者中该亚型所占构成比(57.1%vs.14.8%)(P=0.042)。多因素逻辑回归分析发现rs1883832为发生HBeAg血清学转换的慢性乙型肝炎患者停药后应答状态的独立预测因素(OR3.932,95%CI 1.212-12.759,P= 0.023)。Rs1883832 预测该组患者停药后应答状态的受试者工作特征曲线下面积(AUROC)为0.778(95%CI 0.603-0.902),且较停药时HBsAg状态具有更好的预测价值(P=0.031),但rs1883832基因多态性与停药时患者年龄的诊断价值无统计学差异(P=0.602)。联合指标(由rs1883832基因多态性、停药时患者年龄、停药时HBsAg状态三者拟合而成)预测HBeAg血清学转换慢性乙型肝炎患者停药后持续应答状态的AUROC为0.854(95%CI 0.691-0.951),与rs1883832基因多态性、停药时患者年龄的诊断价值无统计学差异(P值分别为0.189及0.107),但高于停药时HBsAg的诊断价值(P=0.007)。在HBeAg阴性组中,位于HLA-DP的rs9277535与慢性乙型肝炎患者停药后持续应答状态之间的Spearman相关系数为0.582(P=0.023),然而,卡方检验未提示二者之间具有明显的统计学相关(P=0.059)。结论:1.单核苷酸多态性rs1883832(位于CD40的Kozak序列)在预测发生HBeAg血清学转换的慢性乙型肝炎患者停药后应答状态方面具有较高价值,且基因亚型CT与持续应答相关。2.单核苷酸多态性rs9277535(位于HLA-DP)可能是预测HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者停药后应答状态的重要指标。3.宿主遗传背景在慢性乙型肝炎患者停药后转归过程中可发挥重要作用,未来大样本的相关临床研究以及与其它指标的联合应用可能有助于获得更有价值的结论。