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研究背景:甲状腺相关性眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy,TAO）是一种与甲状腺相关的器官自身免疫性疾病,以眼睑的挛缩、眼框内脂肪组织增生、眼外肌增粗、视神经压迫为特征性表现。TAO患者的眼眶局部症状严重影响患者的生活,同时更有导致失明的风险。根据2016年EUGOGO指南,推荐静脉注射甲基强的松龙（intravenous methylprednisolone,IVMP）作为中重度活动性TAO患者的一线治疗方案。大量临床实践证实IVMP治疗具有良好的疗效,但在临床工作中对于糖皮质激素（Glucocorticoids,GCs）累积剂量的选择仍存在争议;另外IVMP治疗过程中引起的不良反应备受关注,其中以肝功能损伤、糖代谢紊乱、电解质丢失等较为常见;关于IVMP治疗TAO患者引起的糖代谢紊乱,既往的报道并未涉及血糖与GCs累积剂量之间的关系,同时也未涉及引起血糖升高的机制,GCs引起血糖升高的相关危险因素也鲜有报道。本研究我们将对中重度TAO患者使用IVMP治疗后在不同GCs累积剂量下患者的疗效及产生的不良反应进行探讨,并研究分析TAO患者在不同GCs累积剂量下血糖的水平情况,探讨IVMP治疗后TAO患者血糖升高的可能机制及相关危险因素。研究方法:利用回顾性研究的方法,对使用IVMP治疗的中重度TAO患者按照GCs累积剂量分成三组:A组56例（GCs累积剂量≦4.5g）、B组47例（4.5g<GCs累积剂量≦7.5g）、C组68例（GCs累积剂量>7.5g）;进一步根据GCs累积剂量将C组分成三组:低剂量组（GCs累积剂量≦4.5g,n=68）、中剂量组（4.5g<GCs累积剂量≦7.5g,n=68）、高剂量组（GCs累积剂量>7.5g,n=68）。研究在不同GCs累积剂量下IVMP治疗的疗效并观察不良反应发生情况。依据行OGTT试验的22例病例,分析使用IVMP治疗后TAO患者在不同GCs累积剂量下糖代谢变化,计算胰岛β细胞功能评价指标,胰岛素抵抗评价指标,研究IVMP治疗后血糖升高的可能机制,最后分析引起血糖升高的相关危险因素。结果:（1）IVMP治疗前,A、B、C组三组间比较,年龄、性别、FT3、FT4、TSH、NOSPEC评级、畏光流泪例数、复视例数、异物感例数、TSHR-Ab、TG-Ab、TPO-Ab等无显著差异（P>0.05）;CAS评分分别为2.3±1.0、2.7±1.2、2.8±1.0,有显著差异（P<0.05）。（2）随GCs累积剂量增加,A、B、C组TAO患者CAS评分下降程度逐次升高（分别为0.2±0.7、1.0±0.8、1.3±0.8）,三组间比较有统计学意义（P<0.05）;A、B、C组CAS评分下降患者的例数比例分别为19.6%、76.6%、86.8%,三组间比较有统计学意义（P<0.05）。低、中、高剂量组CAS评分下降程度分别为0.3±0.6、0.7±0.8、1.3±0.8,三组间两两比较有显著差异（P<0.05）;低、中、高剂量组CAS评分下降患者的例数比例分别为23.5%、57.4%、86.8%,三组间两两比较有显著差异（P<0.05）。（3）随GCs累积剂量增加,A、B、C组患者畏光流泪、异物感、复视症状缓解的例数比例逐次升高,三组间具有显著差异（P<0.05）。低、中、高剂量组畏光流泪、异物感、复视症状缓解的例数比例随GCs累积剂量增加,其中畏光流泪缓解的例数比例高剂量组与低剂量组比较有显著差异（63.2%vs 82.3%,P<0.05）。（4）随GCs累积剂量增加,A、B、C组双眼外肌总直径减小的程度、双眼外肌总直径减小的患者例数比例逐次升高,但三组间无显著差异（P>0.05）。低、中、高剂量组双眼外肌总直径减小的程度分别为-0.1±5.0、0.6±4.5、0.5±5.1,三组间无显著差异（P>0.05）;低、中、高剂量组双眼外肌总直径减小的患者例数比例随GCs累积剂量增加逐次增加（分别为40.4%、51.1%、55.3%）,三组间无显著差异（P>0.05）。（5）随GCs累积剂量增加,A、B、C组NOSPECS评级下降的程度、NOSPECS下降的患者例数比例逐次升高,但三组间有显著差异（P<0.05）。随GCs累积剂量增加,低、中、高剂量组NOSPECS评级下降的程度分别为0.2±5.0、0.3±0.6、0.4±0.6,三组间两两比较无显著差异（P>0.05）;低、中、高剂量组NOSPECS下降的患者例数比例随GCs累积剂量增加逐次增加（分别23.5%、29.4%、32.4%）,但三组间两两比较无显著差异（P>0.05）。（6）随GCs累积剂量增加,A、B、C组甲状腺相关抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TSHR-Ab）由异常转变为正常的患者例数比例逐次升高,其中TSHR-Ab由异常转变为正常的患者例数比例分别为7.3%、12.8%、33.8%。随GCs累积剂量增加,低、中、高组甲状腺相关抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TSHR-Ab）由异常转变为正常的患者例数比例逐次升高,其中TSHR-Ab由异常转变为正常的患者例数比例分别为4.4%、19.1%、33.8%。（7）171例TAO患者IVMP治疗前,双眼眼外肌总直径与CAS评分显著相关（r=0.330,p<0.05）,与NOSPECS评级显著相关（r=0.229,p<0.05）,而与TSHR-Ab无显著相关性（r=0.184,p>0.05）。IVMP治疗后,C组双眼外肌总直径下降的程度与CAS评分显著相关（r=0.335,p<0.05）。（8）IVMP治疗后,C组AST显著高于A组（23.4±9.1 vs 19.1±5.6,P<0.05）,ALT无明显差异（23.7±16.6 vs 22.3±12.3,P>0.05）;B组AST、ALT与A组比较无显著差异（21.5±7.7 vs 19.1±5.6,23.8±15.2 vs 22.3±12.3,P均>0.05）;A、B、C组AST、ALT升高均<100U/L,发生肝损的的比例分别为3.6%、8.4%、7.4%。低、中、高剂量组发生肝损的的比例分别为4.4%、5.9%、7.4%。（9）IVMP治疗后,A、B、C组发生低钙血症的病例比例分别为16.1%、40.4%、30.9%,其中B组与A组比较低钙血症的病例比例显著增加（40.4%vs 16.1%,P<0.05）。低钾血症发病率三组分别为3.6%、10.6%、7.4%,三组间两两比较均无统计学差异（P>0.05）。低、中、高剂量组发生低钙血症的病例比例分别为29.4%、25.0%、30.9%,三组两两比较无显著差异（P>0.05）;低、中、高剂量组发生低钾血症的病例比例分别为11.8%、17.6%、7.4%,三组两两比较无显著差异（P>0.05）;（10）IVMP治疗后,A、B、C组肾功能不全的发病率分别为14.5%、6.4%、2.9%;其中C组与A组比较,肾功能不全发病率明显下降（2.9%vs 14.5%,P<0.05）。低、中、高剂量组肾功能不全的发病率分别为1.5%、2.9%、2.9%。（11）IVMP治疗后,体重增加大于等于5Kg的例数比例A、B、C组分别为10.7%、8.7%、11.8%,低、中、高剂量组分别为4.4%、4.4%、7.4%。（12）IVMP治疗后,A、B、C三组发生高血压例数比例分别为8.9%、4.3%、8.8%,低、中、高剂量三组发生高血压例数比例分别为4.4%、7.4%、8.8%。（13）IVMP治疗后,A、B、C三组糖代谢异常发生率分别为5.4%、13.1%、2.9%,低、中、高剂量三组糖代谢异常发生率分别为5.9%、7.3%、2.9%。（14）22例行OGTT试验的TAO患者中,6例（27.27%）患者使用IVMP治疗后出现糖调节受损,糖调节受损的发病率与GCs累积剂量无关（r=-0.296,P=0.181）。（15）HBG组与NBG组比较,CISI、OGSI降低（P<0.05）;HOMA-IR、QUICKI、HOMR-β、IGI、DI、AUCC-P/AUCG无显著差异（P>0.05）;DI0、DI120、DI180等指标均显著降低（P<0.05）。结论:（1）IVMP治疗中重度TAO患者,中、高剂量GCs（GCs累积剂量>4.5g）较低剂量GCs（GCs累积剂量≤4.5g）有效,但会增加发生不良反应的风险。（2）高剂量GCs（GCs累积剂量>7.5g）与中剂量GCs（4.5g<GCs累积剂量≤7.5g）比较,不良反应发生率未显著增加,提示对于中剂量GCs难以控制的中重度TAO患者在密切监测不良反应的情况下可以选择高剂量激素治疗。（3）TAO患者使用IVMP治疗后引起血糖的升高的原因主要可能是胰岛β细胞储备功能不足。