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目的及意义异基因造血干细胞移植是治疗恶性血液病的有效方法,但移植后复发常见,并且结局较差。早期鉴别发现复发高危的患者并提供相应干预措施,对提高移植后复发患者的生存率至关重要。异基因造血干细胞移植后,体细胞仍表达受体型,而供者造血干细胞逐渐植入,并取代原有患者血细胞的状态被称为嵌合状态(chimerism)。根据供体与受体造血细胞占比的程度,嵌合状态又分为完全供者嵌合(complete donor chimerism,CC)及供受者混合嵌合(mixed chimerism,MC)两类。CC 指供体细胞完全植入,一般指供体来源的遗传标志≥95%的状态,而MC则指供体与受体造血细胞共存的过渡阶段,此时5%≤供体来源的遗传标记<95%。不同类型的嵌合体状态以及嵌合体状态的演变的不同趋势可能代表了不同的临床意义。SNP-PCR是我科根据第三代遗传标记——单核苷酸多态性而研发的供受体嵌合率监测方法,并自2010年起大规模应用于临床移植后患者供受体嵌合率的检验。基于以上背景,我们动态监测了 373例异基因造血干细胞移植后患者移植后360天内不同时间点供体嵌合率SNP-PCR变化,并回顾性评估了这些患者的临床结局,研究供体嵌合率SNP-PCR与患者预后的关系,希望发现早期预测植入失败、移植后复发等临床事件的指标,及时采取相应治疗措施进行早期干预。方法 1、选取2010年1月到2018年3月我院异基因造血干细胞移植患者376例,收集该376名患者一般信息,包括年龄、性别、疾病诊断、供体年龄、供受体性别是否相合、ABO血型(相合/不合)、HLA配型(全相合/不全相合)、供体来源(亲缘/无关)、移植时疾病状态(CR,PR/NR)、预处理方案(MAC/RIC)、输注单个核细胞数量(MNC)、输注CD34+细胞数量等。2、对患者移植后+15天、+30天、+60天、+90天、+180天、+270天、+360天进行骨髓穿刺,对骨髓标本行 SNP-PCR嵌合率检测及流式微小残留病(MRD)检测。3、分析移植后+15天、+30天、+60天、+90天、+180天、+270天、+360天供受体嵌合率、MRD与植入失败、移植后复发、移植后急性移植物抗宿主病(aGVHD)的关系;4、数据采用SPSS25.0统计软件进行数据的统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采取t检验。计数资料采取Fish精确概率法分析,生存分析采取Kaplan-Meier方法,检验水准:α=0.05。结果1、2010.01.01-2018.3.30异基因造血干细胞移植病例数共376例。除外2例供受体为同卵双生而无法检出SNP位点差异外,1例供受体在所选18个SNP位点中无法检出差异,余373例均可以通过SNP-PCR方法测定供受体嵌合率,检出率:99.72%。2、移植后随着天数的增加,患者嵌合率逐步上升,逐渐向完全供体嵌合(CC)状态转变(嵌合率≥95%),混合嵌合(MC)(5%≤嵌合率<95%)患者逐渐减少。患者移植后+15d嵌合率大多在90%以上,+60d基本达到完全供体嵌合。3、移植后+15天嵌合率与外周血细胞计数无明显相关性。4、373例患者中除外复发患者后共310例,其中出现移植后植入失败17例(包括原发性植入失败5例及继发性植入失败12例),植入失败组与未发生植入失败患者组相比,患者性别、年龄、疾病类型、移植前疾病状态、HLA配型、血型、供体年龄、输注单个核细胞数(MNC)、输注CD34+细胞数均没有显著差异(p>0.05),移植后aGVHD、cGVHD、CMV感染发生情况也未见明显差异(p>0.05)。移植后+15天、+30天、+60天、+90天、+180天、+270天、+360天各时间点嵌合率均具有显著差异(p<0.05),植入失败组患者自移植后早期就呈现嵌合率低的趋势,并随着移植后时间的延长呈下降趋势,而无植入失败组患者移植后早期嵌合率较植入失败组高,且随着移植后时间的推移,嵌合率逐渐接近100%。5、植入失败组患者移植后中位生存时间为33.1(18.109-48.114)个月,而无植入失败患者中位生存时间为77.8(73.137-82.460)个月,植入失败患者移植后中位生存时间较无植入失败患者明显减低(p<0.001)。6、以移植后15天、30天嵌合率值与复发的关系绘制ROC曲线,根据曲线下面积计算cutoff值得出移植后+15天嵌合率的cutoff值为96.18%,+30天时cutoff值为97.80%。移植后+15天嵌合率≤96.18%的患者发生植入失败的风险是15d嵌合率>96.18%患者的4.03倍。移植后+30d嵌合率≤97.80%发生植入失败的风险是15d嵌合率>97.80%的12.571倍。7、复发组患者3年OS为20.6%±6.4%;无复发组患者3年OS为81.2%±2.7%;总生存曲线见下图。复发患者生存时间明显低于无复发患者,两组总生存率差异具有显著统计学意义8、患者年龄、性别、疾病类型(AML/ALL)、移植前疾病状态(CR/NR)、供体类型(无关/亲缘)、供体年龄、供体性别、HLA相合情况(全相合/不全相合)、供体血型(血型相合/不和)、预处理方法(MAC/RIC)、输注单个核细胞数量、输注CD34+细胞数量、有无aGVHD发生等对复发与否均未见显著影响(p>0.05)。而移植后90天、180天、270天、360天的嵌合率及移植后+60天、90天、180天、270天、360天各的流式MRD对复发与否存在一定联系。9、利用移植后90天及移植后180天嵌合率值可预测复发,以移植后90天、180天嵌合率值与复发的关系绘制ROC曲线,根据曲线下面积计算cutoff值得出移植后+90天嵌合率的cutoff值为97.27%,+180天时cutoff值为96.65%。移植后+90d嵌合率≤97.27%的患者复发风险是嵌合率>97.27%的患者的3.91倍。移植后+180d嵌合率≤96.23%的患者复发风险是嵌合率>96.23%的患者的4.554倍。10、利用移植后90天及移植后180天MRD值可预测复发,以移植后90天、180天MRD值绘制ROC曲线,根据曲线下面积计算cutoff值得出移植后+90天MRD的cutoff值为0.0735%,+180天时cutoff值为0.532%。移植后90d MRD>0.0735%的患者的复发风险是MRD≤0.0735%的患者的4.383倍。180d MRD>0.532%的患者复发风险是MRD≤0.532%的90.9倍。11、移植后90天的嵌合率、MRD值可以用于分别预测急性髓细胞白血病及急性淋巴细胞白血病的复发,界值有所不同。AML患者而言,移植后+90天时,嵌合率≤97.24%的患者复发率较嵌合率>97.24%明显增高(p=0.002)。+90天时,MRD≤0.077%的患者复发率较MRD>0.077%明显增高(p=0.006)。对ALL患者而言,+90天时,嵌合率≤97.27%的患者复发率较嵌合率>97.27%明显增高(p=0.003)。+90天时,MRD≤0.0135%的患者复发率较MRD>0.0135%%明显增高(p=0.002)。12、移植后+15天、30天、60天、90天、180天、270天、360天各时间点的嵌合率值与aGVHD的关系无统计学意义(p>0.5)。但移植后快速达到完全供体嵌合状态与aGVHD的发生存在密切关系。移植后15天达到完全供体嵌合患者中,aGVHD的发生率明显高于混合嵌合状态患者中aGVHD的发生率,两者有统计学差异(p=0.041)结论1、SNP-PCR方法检测嵌合率检出率为99.72%。大部分供受者经定量PCR后均能找到相互差异的位点。2、移植后随着天数的增加,患者嵌合率逐步上升,逐渐向完全供体嵌合(CC)状态转变(嵌合率≥95%),混合嵌合(MC)(嵌合率<95%)患者逐渐减少。3.以中性粒细胞重建中位时间及巨核系重建中位时间为界限,ANC恢复≤13d及ANC恢复>13d、PLT恢复≤13d及PLT恢复>13d分组,两组嵌合率均存在明显差异。但随着但随着造血重建的完成,移植后+30天及以后各时间点嵌合率未见明显差异。且移植后+15天嵌合率嵌合率与外周血细胞计数无明显相关性。4、移植后早期嵌合率值可以对移植后植入失败的发生进行预警,移植后+15天时,嵌合率≤96.18%的患者植入失败率较嵌合率>96.18%明显增高,而+30天时嵌合率≤97.80%的患者植入失败率较嵌合率>97.80%明显增高。5、利用移植后90天及移植后180天嵌合率值可预测AL患者复发,+90天时,嵌合率≤97.27%的患者复发率较嵌合率>97.27%明显增高,而+180天时嵌合率≤96.23%的患者复发率较嵌合率>96.23%明显增高,应当引起警惕。6、利用移植后90天及移植后180天MRD值可预测AL患者复发,+90天时,MRD≤0.0735%的患者移植后复发率较MRD>0.0735%明显增高,而+180天时MRD≤0.532%的患者复发率较MRD>0.532%明显增高。7、移植后90天的嵌合率、MRD值可以用于分别预测AML及ALL,界值有所不同。AML+90天嵌合率≤97.24%的患者复发率较嵌合率>97.24%明显增高,+90天时,MRD≤0.077%的患者复发率较MRD>0.077%%明显增高。对ALL患者而言,+90天时,嵌合率≤97.27%的患者复发率较嵌合率>97.27%明显增高,+90天时,MRD≤0.0135%的患者复发率较MRD>0.0135%患者明显增高。8、移植后各时间点的嵌合率值与aGVHD的发生关系并不密切。移植后早期(移植后15天)达到完全供体嵌合患者中,aGVHD的发生率明显高于混合嵌合状态患者中aGVHD的发生率。