研究背景乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,其发病率一直居女性恶性肿瘤的首位。随着医疗水平的不断提高,癌症诊疗方法的改进,癌症患者的死亡率降低,生存期延长。据2012年癌症治疗与生存统计数据显示,全球乳腺癌女性患者的5年术后生存率升高至90%。医学模式的转变及癌症患者生存期的延长对癌症生存者的生存质量提出了更高的要求,开始关注癌症患者在长期患病及治疗过程中出现的慢性症状。癌性疲乏(Cancer-Related Fatigue, CRF)是癌症患者最常见的一种令人虚弱的、缺乏激情的、易受累的主观感受,且不能通过睡眠得到缓解。据美国癌症综合网(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN)报道70%-100%的癌症患者经历着疲乏。癌症患者放化疗期CRF发生率为99%,而乳腺癌患者的疲乏发生率在所有癌症患者中最高。CRF的发生与多种因素有关,国内外研究发现肿瘤及其治疗、合并慢性合并症、社会经济因素、心理因素等均可对CRF造成影响。其中癌症患者治疗中出现的副作用,如化疗导致的恶心呕吐、疼痛、肌肉无力等可加重CRF,导致患者躯体功能减退,最终可能导致患者中断治疗方案,影响患者的生存期。CRF的影响是多方面的,对癌症患者躯体功能的影响最为明显,直接影响患者的日常生活活动。对于癌症生存者,CRF可能伴随数月或者数年不消失,对患者家庭功能、社会功能的损害造成生活质量下降。乳腺癌患者的治疗与康复是一个漫长而又连续的过程,患者的出院并不意味者病程的结束,而CRF作为对乳腺癌患者影响最深、伤害最大的一个高概率发生症状,需要引起重视。目前国内外对乳腺癌患者癌性疲乏的护理干预大多集中于临床,而患者在化疗期住院日较短,出院后的有效护理干预得不到延续。延续性护理模式是一种将医院护理服务延伸至患者家庭的护理服务模式,主要目标是帮助患者有效应对返家后面临的健康问题,使患者安全的从医院转移至家庭。我国延续性护理的发展主要集中在高血压、糖尿病等慢性病,部分学者对癌性疲乏的家庭护理进行了探索,但尚无形成针对乳腺癌患者癌性疲乏的延续性护理模式。李萍等2010年调查了我国778名住院患者,结果显示患者对出院后连续性家庭护理的需求较高,特别是对专业护理技术、预防并发症、心理护理的需求最高,其中女性及老年人渴望得到更多的照顾。护理人员及社区护士应针对患者的需求提供家庭护理。陈旭东等人对70名乳腺癌患者的癌性疲乏进行了术后住院阶段的护理干预,发现干预后可以减轻患者的CRF,增强患者的自我效能,其干预方法包括问卷评估、循证护理、情感和信息支持、制定个体化方案进行连续性的护理。李亚玲等人对80例康复期的乳腺癌患者的癌性疲乏进行了家庭干预,实施心理干预、饮食干预、活动干预并进行电话督导,干预组患者癌性疲乏消除或减轻,生活质量有所提高。赵瑾等对64名出院后乳腺癌患者进行延续服务,发现中等强度的居家有氧运动的可延缓乳腺癌患者癌性疲乏的加重。延续性护理能够保证患者疾病治疗与护理的连续性,从而导致积极地医疗结果,降低再住院率及复发率,改善护患关系,合理分配使用医疗资源,具有巨大的经济效益与社会效益。综上所述,乳腺癌患者的CRF需要得到医护人员及患者的重视,但目前尚无针对CRF的系统化的延续性护理模式。本研究通过自制的CRF诱因调查表调查乳腺癌患者CRF的诱因,根据调查结果制定干预措施,对乳腺癌出院患者的CRF进行针对性的延续性护理,以期能够减轻乳腺癌患者的CRF,提高其生活质量。目的1.探讨乳腺癌术后患者化疗期CRF特点及其影响因素。2.针对乳腺癌术后患者化疗期CRF的诱因,制定系统的、可行的、个体化的延续性护理干预方案,探究延续性护理模式对乳腺癌出院患者CRF及生活质量的影响,为优质护理服务提供依据,最终建立乳腺癌病人CRF延续性护理干预模式。方法1.研究对象本研究采取便利抽样法,目标人群为南方医科大学南方医院乳腺科病理确诊为乳腺癌的患者,纳入标准：①患者自愿参与,意识清楚,具有基本的沟通与理解能力；②治疗方案为乳腺癌手术并辅助化疗；③术后经评估有CRF；④知情同意,愿意接受配合本研究的实施。排除标准：①经临床诊断确诊有精神疾病患者；②有沟通和理解障碍的患者；③合并其他肿瘤或有其它重大疾病患者。根据纳入排除标准,选取2013年1月至5月期间在南方医科大学南方医院经病理学证实的乳腺癌患者80例,按照入院时间先后顺序编号,根据奇偶编号将患者分为对照组和干预组各40例。对两组患者分别在入组时进行一般资料、癌性疲乏、癌性疲乏诱因、心理状况、患侧上肢功能、生活质量的评估,干预后患者每21天返院化疗时各进行一次癌性疲乏、心理状况、患侧上肢功能的评估,干预结束后再次评估两组患者的生活质量。2.研究方法2.1研究过程①与南方医科大学南方医院乳腺科护士长进行沟通,选取学历本科及以上、职称护师及以上的护理人员参与本研究,对本研究内容进行统一解释和培洲。②根据纳入排除标准,选取2013年1月至5月期间在南方医科大学南方医院的经病理学证实的乳腺癌患者。研究组成员向患者详细解释本研究内容及过程,签署知情同意书后进入研究阶段。③对研究对象进行分组,分析对比两组患者基线均衡性,保证两组患者具有可比性。④对于两组患者分别在入组时进行一般资料、癌性疲乏、癌性疲乏诱因、心理状况、患侧上肢功能、生活质量的评估,干预后患者每21天返院化疗时各进行一次癌性疲乏、心理状况、患侧上肢功能的评估,干预结束后再次评估两组患者的生活质量。2.2研究内容2.2.1常规护理两组患者均行常规责任制护理及出院指导,内容包括伤口及引流管的护理、饮食指导、休息与运动的指导、化疗期饮食指导、心理护理,健康教育CRF的症状、原因及有效缓解方法,定期返院治疗、患侧上肢功能锻炼的指导、PICC相关注意事项等内容。出院后对照组患者按照科室常规随访方法,由科室随访护士每周从出院患者中随机抽取20%比例进行随访,随访内容主要为护理工作满意度,患者提出问题时给予解答。2.2.2延续性护理干预组患者自首次出院当天开始,在对照组基础上行延续性护理干预。具体方法如下：患者出院当天,研究者与患者及其家属进行面对面的谈话,时间为30分钟左右,讲解出院后延续性护理具体方式及内容。向患者免费发放自制手指爬墙运动指导表及康复手册。教会患者使用课题组成员自制的手指爬墙运动指导表,并个体化指导患者功能锻炼的时间、方法、强度及注意事项。患者出院后主要通过网络指导(QQ群、微信)、电话随访以个体化咨询的方式对患者进行延续性护理。患者每21天返院化疗,每周电话随访1次,每个化疗疗程居家期间随访3次,制定电话随访内容框架,每周随访内容为在了解患者的运动、休息、心理、患肢功能锻炼、相关知识掌握的情况的基础上有不同的侧重内容,第1周重点关注患者化疗相关副作用；第2周重点调整患者的休息与运动；第3周调适患者的心理状况,帮助患者建立康复的信心。每次电话随访以内容框架为中心,根据患者的具体信息需求提供指导,将患者咨询情况记录在册。患者出院后延续性护理具体内容包括：(1)运动的指导。督促患者坚持中等强度的有氧运动。包括步行及爬楼梯,步行30min/d,或爬楼梯2～3次/d,30min/d,患者根据自身情况调整运动的时间及强度。每周随访了解患者运动依从性、影响运动依从性的相关因素并给予有效指导。(2)睡眠的指导。每周随访患者睡眠情况,指导有睡眠障碍患者注意睡前数小时避免剧烈体育锻炼、只在有睡意时才上床、保持起床时间规律等事项,教会患者每天坚持练习2-3次深呼吸放松训练。(3)患肢功能锻炼的指导。指导患者将指导表张贴在健侧手臂伸直指尖最高点平刻度表100 cm处的位置,伤口拆线前正对墙面,由曲肘爬墙到伸直肘部爬墙再到抬高肩部爬墙,6次/d,10 min/次,伤口拆线后正面爬高与侧面爬高交替进行。将每次锻炼的成绩记录在“我的计划”栏中,与上次成绩对比,要求制定每次有所提高的锻炼计划。每周随访患者患肢功能锻炼依从性,为帮助锻炼效果不佳者寻找原因并调整锻炼方法。(4)心理护理。每周随访患者心理状况,定期给予患者心理疏导、情感支持及转移注意力的心理干预。2.3评价指标①一般资料调查表(年龄、婚姻、教育程度、手术方式、职业、家庭人均月收入、医疗方式、疾病分期)；②修订版Piper疲乏量表；③癌性疲乏相关因素调查表；④简明心境量表；⑤患侧上肢功能锻炼四个指标(前位爬高、侧位爬高、前位摆臂、侧位摆臂)；⑥生活质量核心问卷；2.4统计方法①将收集的资料全部录入,使用SPSS20.0统计软件包进行资料的统计分析(检验水准a=0.05),双侧P>0.05为无显著差异,双侧P<0.05为有显著性差异。采用的方法有描述性分析、t检验,呈正态分布的得分进行独立样本t检验,不呈正态分布的得分进行Mann-Whitney U检验。②采用描述性分析分析研究对象一般资料和癌性疲乏相关因素调查表调查结果。计量资料用均数±标准差(x±S)表示,计数资料用频数和百分比(%)表示。③采用t检验比较对照组与干预组干预前后的癌性疲乏得分差异。④采用t检验分析比较对照组与干预组干预前后的简明心境量表得分差异。⑤采用t检验分析比较干预两组患者的功能锻炼指标。⑥采用t检验比较干预前后的生活质量。结果本研究共纳入研究对象80例,对照组与干预组各40例,两组患者年龄、婚姻、教育程度、手术方式、职业、家庭人均月收入、医疗保险、疾病分期等基线资料无统计学差异(P>0.05)。1.经t检验分析得出,两组患者干预前CRF得分、简明心境量表得分、功能锻炼指标(前位爬高、前位摆臂)、欧洲癌症生活质量问卷得分均无统计学差异(P>0.05)。2.经描述性分析得出,研究对象CRF相关因素前六位因素为：治疗副作用(61.2%)、睡眠障碍(58.8%)、自理能力下降(57.5%)、焦虑恐惧(55%)、担心治疗效果(53.8%)、担心经济费用(51.2%)。3.经t检验分析得出,两组患者干预后1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月、7个月的CRF得分均有统计学差异(P<0.05)。4.经t检验分析得出,两组患者干预后1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月、7个月的简明心境量表得分均有统计学差异(P<0.05)。5.经t检验分析得出,两组患者干预1个月后两组患者的患侧上肢功能锻炼四个指标前位爬高、侧位爬高、前位摆臂、侧位摆臂,干预6个月后的前位爬高、侧位爬高,干预7个月后前位爬高、侧位爬高、前位摆臂经统计t检验分析无统计学差异(P>0.05),两组患者干预2个月、3个月、4个月、5个月后功能锻炼的四个指标(前位爬高、侧位爬高、前位摆臂、侧位摆臂),干预6个月后前位摆臂、侧位摆臂、干预7个月后的侧位摆臂经统计t检验分析均有统计学差异(P<0.05)。6.经t检验分析得出,干预后两组患者的欧洲癌症生活质量问卷得分有统计学差异(P<0.05)结论1.乳腺癌患者化疗期CRF的发生主要与生理因素和心理因素有关,主要为治疗副作用、睡眠障碍、自理能力下降、焦虑恐惧、担心治疗效果、担心经济费用六个因素。2.乳腺癌患者化疗期CRF基本呈中重度且随时间不断加重。3.实施延续性护理可有效减轻乳腺癌患者化疗期的CRF,改善乳腺癌患者的心理状况,促进乳腺癌术后患者患侧上肢功能的恢复,从而有效提高乳腺癌患者的生活质量。4.通过对患者CRF诱因的有效评估,制定个体化干预措施,利用电话及QQ、微信等新型方式实施动态化的跟踪随访,建立了乳腺癌病人CRF延续性干预模式。