第一部分：妇女卵巢功能衰退过程中骨密度的变化[背景]妇女从绝经过渡期开始,卵巢功能逐渐衰退,造成体内的雌激素水平出现波动性降低。由于雌激素可通过多种途径影响骨组织的代谢,促进骨形成、抑制骨吸收,因此,这一时期妇女雌激素水平的降低,会使得其对于骨骼的保护作用也随之削弱。国外的一些前瞻性研究,己通过长期随访,评价了妇女在卵巢功能衰退过程中,骨密度的变化规律。来自美国的美国国家妇女健康研究(the Study of Women’s HealthAcross the Nation, SWAN)和密歇根骨健康与代谢研究(the Michigan Bone Health and Metabolism Study)通过长期随访以社区为基础的人群,均发现妇女身体各部位的骨密度在末次月经前1-2年至末次月经后2年这一段时间,会出现较为明显和快速的降低。而我国妇女与国外妇女在生活方式、饮食结构、运动习惯等方面均存在着一定的差异；而且已有研究证实,亚洲妇女在卵巢功能衰退过程中,骨关节症状较西方妇女更为突出、更为严重。但与国外研究相比,我国国内的这方面研究较少且研究设计尚不完善。仅有复旦大学的欧阳进行了一项横断面研究,试图探索妇女的卵巢功能与骨密度的关系。鉴于此,在我国开展长期随访的前瞻性研究,评价中国妇女在卵巢功能衰退过程中骨密度的变化规律,十分必要,并有着积极的意义,可帮助临床和社区的医务工作人员以及妇女自身,进一步了解女性生殖衰老过程中,骨密度的变化规律,及早进行预防,降低日后骨量减少和骨质疏松症的发生风险。[目的]描述妇女卵巢功能衰退过程中,全身、第2-4节腰椎(简称“腰椎2-4”)、股骨颈以及Wards区骨密度的变化情况。[方法]采用前瞻性队列研究,对2005年7月至2013年8月在北京协和医院妇产科妇科内分泌和妇女健康中心(简称“妇泌中心”)随访的社区妇女进行筛选,选择在随访过程中观察到末次月经,并符合纳入和排除标准的研究对象进行资料信息提取。提取内容包括：研究对象一般人口学特征以及随访过程中历年全身、腰椎2-4、非优势侧股骨的股骨颈以及Wards区的骨密度。应用SAS(9.2版)进行统计学分析。首先,采用非参数局部加权法回归(LOESS)函数模型拟合“妇女在卵巢功能衰退过程中全身/腰椎2-4/股骨颈/Wards区骨密度的变化曲线”这4条曲线；然后采用分段线性回归分析,分别确定各曲线上的转折点,明确各部位骨密度变化趋势发生明显改变的各时间段；最后在每一个时间段上,选择历年骨密度值记录完整的研究对象,采用具有一个重复测量的单因素设计定量资料一元方差分析,比较该时间段中历年骨密度随时间改变的情况；同时计算每个时间段上,骨密度的年丢失量和年丢失率。[结果]1.研究对象纳入情况北京协和医院妇泌中心从2005年7月至2013年8月共纳入1100名研究对象,经过筛选,本研究纳入符合标准的研究对象124人。基线年龄平均为48.48±3.13岁(41-55岁),绝经年龄平均为51.09±2.60岁(44-58岁)。2.妇女在卵巢功能衰退过程中,全身骨密度的变化情况采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中全身骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析,可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年(T=-1.9179)和近末次月经后第3年(T=2.8395),提示研究对象在上述两个时间点,全身骨密度的变化趋势有明显改变。重复测量结果显示：研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间,历年全身骨密度差异无统计学意义(F=0.65,P=0.550)；从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,历年全身骨密度差异存在统计学意义(F=147.26,P<0.001)；从末次月经后第3年至末次月经后第5年间,历年全身骨密度差异也存在统计学意义(F=9.77,P=0.001)。从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,研究全身骨密度的年丢失量为0.0134±0.0049g/cm2/年,年丢失率为1.21±0.46%/年；末次月经后第3年至末次月经后第5年年,全身骨密度的年丢失量和年丢失率分别为0.0059±0.0102g/cm2/年和0.56±0.95%/年。3.妇女在卵巢功能衰退过程中,腰椎2-4骨密度的变化情况采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中腰椎2-4骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析,可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年(T=-1.9361)和近末次月经后第3年(T=2.9295),提示研究对象在上述两个时间点,腰椎2-4骨密度的变化趋势有明显改变。重复测量结果显示：研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间,历年腰椎2-4骨密度差异未见统计学意义(F=0.20,P=0.880)；从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,历年腰椎2-4骨密度差异存在统计学意义(F=55.36,P<0.001)；末次月经后第4年腰椎2-4骨密度与末次月经后第3年相比,差异无统计学意义(F=3.78,P=0.068)。从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,研究对象腰椎2-4骨密度的年丢失量为0.0247±0.0133g/cm2/年,年丢失率为2.19±1.26%/年4.妇女在卵巢功能衰退过程中,股骨颈骨密度的变化情况采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中股骨颈骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析,可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年(T=-1.9907)和近末次月经后第3年(T=3.0748),提示研究对象在上述两个时间点,股骨颈骨密度的变化趋势有明显改变。重复测量结果显示：研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间,历年股骨颈骨密度差异未见统计学意义(F=1.08,P=0.353)；从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,历年股骨颈骨密度差异存在统计学意义(F=39.32,P<0.001)；而末次月经后第4年与末次月经后第3年股骨颈骨密度相比,差异无统计学意义(F=1.92,P=0.182)。在从末次月经前第2年至末次月经后第3年这一时间段中,研究对象股骨颈骨密度的年丢失量为0.0119±0.0050g/cm2/年,年丢失率为1.32±0.61%/年。5.妇女在卵巢功能衰退过程中,Wards区骨密度的变化情况采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中Wards区骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析,可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年(T=-1.7927)和近末次月经后第3年(T=3.1465),提示研究对象在上述两个时间点,Wards骨密度的变化趋势有明显改变。重复测量结果显示：研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间,历年Wards区骨密度未见统计学差异(F=2.68,P=0.059)；从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中,历年Wards区骨密度存在统计学差异(F=50.68,P<0.001)；而末次月经后第4年与末次月经后第3年相比,Wards区骨密度差异无统计学意义(F=2.18,P=0.157)。在从末次月经前第2年至末次月经后第3年这一时间段中,Wards区骨密度的年丢失量为0.0171±0.0071g/cm2/年,年丢失率为2.24±0.97%/年。[结论]1.妇女的骨密度,随卵巢功能的衰退,发生明显变化。2.妇女全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区的骨密度,均在末次月经前第2年至末次月经后第3年的过程中出现明显而加速的降低。3.末次月经后第3年至末次月经后第5年过程中,妇女全身骨密度的下降速度减缓,但未停止。第二部分：健步走运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度的影响[背景]本研究第一部分,评价了124名观察到末次月经的妇女在卵巢衰退过程中,骨密度的变化情况。该部分的研究结果以及相关文献均已证实,处在绝经过渡期及绝经早期的妇女骨密度的丢失速度较快,是发生骨量减少、骨质疏松症甚至骨折的高危人群。妇女一旦发生骨量减少或骨质疏松症,身体和心理会出现一系列的症状。包括躯体上出现的多发性和全身性疼痛、骨骼变形、甚至骨折；以及心理上,由于身体不适或活动受限,所造成的焦虑、抑郁、自尊心降低等,严重影响妇女的生活质量,增加患者个人、家庭以及社会的负担。相关文献显示,体育运动可以有效地改善绝经过渡期及绝经早期妇女的骨密度。而在众多的运动项目中,健步走运动由于其简单、生活化、便于学习、掌握和应用,深受女性们的青睐。国外学者进行的多项研究均显示,健步走运动可以在一定程度上改善妇女的骨密度。来自韩国、日本、美国和英国的学者分别进行了为期3个月至12个月不等的健步走运动干预研究,评价了健步走运动对健康的绝经后妇女全身、桡骨、脊柱、腰椎2-4、股骨颈以及足跟骨骨密度的改善效果。结果显示,中等以上强度的健步走运动,对于改善这一时期妇女除桡骨外其他部位骨骼的骨密度,均有着积极的意义。但有一点需要指出的是,这些研究所纳入的研究对象均是绝经后妇女。从对相关文献的回顾以及本研究的第一部分结果,均可发现妇女从绝经前2年开始,身体各部位的骨密度即开始出现明显的降低。因此,探讨健步走运动对绝经过渡期妇女骨密度的影响也十分必要。此外,由于中国妇女与国外妇女,特别是欧美妇女,在日常生活习惯方面尚存一定的差异。健步走运动对中国妇女骨密度的改善效果,以及中国妇女对健步走运动的接受程度均需要探讨。目前我国国内的这方面研究相对较少,且研究设计尚不完善。张敏和高洪莲的研究均存在样本量较少、干预时间较短等问题。鉴于此,在我国国内,针对处在绝经过渡期及绝经早期的中国妇女,进行长期的健步走运动干预研究,十分必要。可以有效地评价健步走运动对这一时期中国妇女骨密度的改善效果,己达到降低其日后发生骨量减少、骨质疏松症以及骨折的风险,从而达到提高妇女晚年生活质量的目的。[目的]评价为期1年的健步走运动,对绝经过渡期及绝经早期的妇女全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区骨密度的改善效果。[方法]采用类试验性研究,在北京协和医院妇产科妇泌中心现随访的社区妇女中,采用便利抽样法,选择符合标准的绝经过渡期和绝经早期妇女纳入研究。为保证较好的依从性,根据研究对象的意愿,将其分入干预组或对照组。向干预组研究对象发放心率表,嘱其按照《健步走运动干预手册》进行为期1年的健步走运动,同时填写《健步走运动日记》。嘱对照组研究对象保持原生活习惯不变。在干预/随访前后,对研究对象的全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区骨密度进行测量。应用SAS(9.2版)进行统计学分析。采用配对样本t检验,分别比较干预组研究对象干预前后和对照组研究对象随访前后,自身骨密度情况。采用两独立样本t检验,比较干预组和对照组研究对象干预/随访前后骨密度变化的情况。[结果]1.研究对象完成情况共纳入104名研究对象,其中干预组和对照组各52人。经过1年的干预/随访后,干预组46人完成本研究,完成率为88.46%；对照组50人完成本研究,完成率为96.15%。2.干预组和对照组研究对象干预/随访前后自身骨密度情况比较干预组研究对象干预后与干预前相比,全身(干预前：1.093±0.071g/cm2vs干预后：1.094±0.073g/cm2,t=-0.832,P=0.410)、腰椎2-4(干预前：1.165±0.141g/cm2vs干预后：1.165±0.147g/cm2,t=-0.144,P=0.886)和股骨颈(干预前：0.884±0.099g/cm2vs干预后：0.879±0.105g/cm2,t=1.662,P=0.104)骨密度的变化无统计学意义,Wards区骨密度较干预前相比降低明显(干预前：0.746±0.123g/cm2vs干预后：0.732±0.130g/cm2,t=3.870,P<0.001)。而对照组研究对象随访后与基线相比,全身(基线：1.093±0.063g/cm。vs随访后：1.080±0.066g/cm2,t=6.563,P<0.001)、腰椎2-4(基线：1.163±0.141g/cm2vs随访后1.146±0.151g/cm2,t=2.869,P=0.006)、股骨颈(基线：0.898±0.083g/cm2vs随访后：0.879±0.086g/cm2,t=6.983,P<0.001)以及Wards区(基线：0.746±0.083g/cm2vs随访后：0.725±0.087g/cm2,t=5.931,P<0.001)骨密度均存在明显降低,差异有统计学意义。3.干预组和对照组研究对象干预/随访前后骨密度差值的比较整个干预/随访过程中,对照组研究对象全身(干预组差值：0.001±0.009g/cm。vs对照组差值：-0.013±0.013g/cm2,t=5.883,P<0.001)、腰椎2-4(干预组差值：0.001±0.037g/cm2vs对照组差值：-0.017±0.041g/cm2,t=2.183,P=0.032)以及股骨颈(干预组差值：-0.005±0.020g/cm2vs对照组差值：-0.020±0.020g/cm2,t=3.667,P<0.001)的降低幅度均明显大于干预组研究对象,两者间差异有统计学意义。Wards区骨密度在随访过程中的变化,对照组间的降低幅度虽大于干预组研究对象,但差异未见统计学意义(干预组差值：-0.014±0.024g/cm2vs对照组差值：-0.021±0.025g/cm2,t=1.399,P=0.165)。[结论]1.为期1年的健步走运动可有效减缓绝经过渡期及绝经早期妇女全身、腰椎2-4及股骨颈骨密度的降低。2.对于通过为期1年的健步走运动,减缓绝经过渡期及绝经早期妇女Wards区骨密度降低的效果,尚需进一步研究探讨。