论文部分内容阅读
本课题分两部分,第一部分研究重型颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)急性期患者危重病相关皮质类固醇不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency,CIRCI)的发生率及其与预后的关系;第二部分探讨应激剂量氢化可的松在重型TBI并发CIRCI患者中的疗效。各部分研究摘要如下:第一部分颅脑创伤急性期危重病相关皮质类固醇不足发生及其与预后的关系目的:研究重型TBI急性期患者CIRCI的发生率及其与预后的关系。方法:前瞻性选取2014年6月至2015年12月间伤后24 h内入住本院综合ICU和神经外科的格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)≤8分的重型TBI患者,在创伤发生后的36 h内予以促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)250μg静脉注射进行ACTH刺激试验,测定注射前、注射后30 min及60 min血浆皮质醇水平,分别记作T0、T30及T60,检测ACTH反应性。计算T30或T60的最大值与T0的差值,即皮质醇增量(△Tmax),以T0<10μg/dl和/或△Tmax≤9μg/dl作为Cl RCI的诊断标准筛选出CIRCI患者。观察CIRCI的发病情况、28天内患者的生存时间和28天病死率。记录患者入组时GCS评分、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、心率、动脉血乳酸、C反应蛋白等;记录患者28天内病程中是否发生脑疝、机械通气时间等。结果:本组共收录TBI患者89例,其中CIRCI阳性患者50例,CIRCI的发生率为56.18%。合并CIRCI的TBI患者病情愈加严重,GCS评分(5.34±1.69)分显著低于非CIRCI患者(6.07±1.36)分(t=-2.210,P=0.030);而28天内脑疝发生率和机械通气时间均显著高于非CIRCI患者,脑疝发生率58.00%(29/50)vs 20.50%(8/39)(χ2=12.676,P=0.000),机械通气时间(9.86±2.82)天vs(7.51±1.57)天(t=4.968,P=0.000)。本组患者总体28天病死率为30.34%(27/89),其中CIRCI组患者病死率40.00%(20/50)明显高于非CIRCI组17.95%(7/39)(χ2=5.041,P=0.025);死亡患者CIRCI发生率74.07%(20/27)明显高于存活患者48.39%(30/62)(χ2=5.041,P=0.025);Kaplan-Meier分析显示,CIRCI组患者28天内生存时间明显低于非CIRCI组(P=0.0117)。结论:重型TBI患者CIRCI发生率较高;合并CIRCI的重型TBI患者病情愈加严重,脑疝发生率增加,机械通气时间延长,28天病死率明显升高,患者的生存时间明显缩短。第二部分氢化可的松在颅脑创伤并发危重病相关皮质类固醇不足患者中的应用目的:探讨应激剂量氢化可的松在重型TBI并发CIRCI患者中的疗效。方法:采用前瞻性随机对照临床试验。收集2014年6月至2015年12月间伤后24 h内入住本院综合ICU和神经外科的重型TBI患者,在创伤发生后的36 h内行ACTH刺激试验,对筛选出合并CIRCI的TBI患者(50例),采用随机数字法分为治疗组(n=25)和对照组(n=25),分别予以静脉滴注氢化可的松200 mg/d,连续5天,第6天100 mg,第7天50 mg和静脉滴注等量生理盐水。第2~8天的清晨每日抽血测定血浆皮质醇水平,并记录患者的GCS评分、心率、MAP、C反应蛋白、乳酸、血糖、血钠、28天内机械通气时间、生存时间、脑疝发生率及28天病死率等。结果:入组时治疗组与对照组患者之间GCS评分、MAP、血糖及心率均无统计学差异。氢化可的松治疗7天后,C反应蛋白水平明显下降,对照组(15.56±3.92)mg/dl vs(11.17±2.53)mg/dl(t’=4.498,P=0.000),治疗组(14.29±2.96)mg/dl vs(8.13±2.80)mg/dl(t’=8.960,P=0.000),并且与对照组比较,治疗组降低更明显,其差异具有统计学意义(t=3.986,P=0.000);动脉血乳酸值明显降低,对照组(2.58±0.86)mmol/L vs(1.51±0.59)mmol/L(t’=5.046,P=0.000),治疗组(2.64±1.12)mg/dl vs(0.94±1.04)mg/dl(t’=5.086,P=0.000),并且与对照组比较,治疗组降低更明显,其差异具有统计学意义(t=2.392,P=0.021);血钠水平对照组下降(135.88±3.64)mmol/L vs(132.08±3.69)mmol/L(t’=5.339,P=0.000),而治疗组上升(134.32±3.44)mmol/L vs(143.40±3.10)mmol/L(t’=-10.881,P=0.000),治疗后治疗组血钠明显高于对照组(t=-11.719,P=0.000);28天内机械通气时间缩短,治疗组(7.17±3.56)天明显低于对照组(12.00±1.79)天(t=9.957,P=0.001);脑疝发生率降低,治疗组32.00%(8/25)明显低于对照组60.00%(15/25)(χ2=3.945,P=0.047)。治疗组患者氢化可的松治疗7天后,28天病死率为20.00%(5/25),明显低于对照组60.00%(15/25)(χ2=8.333,P=0.004)。Kaplan-Meier分析显示,治疗组患者28天内生存时间较对照组明显延长(P=0.0003)。治疗组与对照组间并发症的发生率无统计学差异(P>0.05)。结论:对合并CIRCI的重型TBI患者急性期,应激剂量氢化可的松治疗可降低患者C反应蛋白及动脉血乳酸,减少感染的发生,同时可缩短患者机械通气时间,有利于纠正低钠血症,减少脑疝的发生率,延长患者的生存时间,降低28天病死率。