第一部分保留腓肠神经伴行血管穿支筋膜蒂　　皮瓣的应用解剖及临床研究　　目的:　　研究小腿腓肠神经-小隐静脉及其伴行营养血管与穿支之间关系的应用解剖学，探讨保留腓肠神经的伴行血管筋膜蒂皮瓣修复小腿下段及足踝部创面的可行性及方法学，以改良传统的腓肠神经营养血管皮瓣术后，腓肠神经支配区的外踝及足外侧皮肤感觉障碍的固有缺陷。　　方法:　　1.采用成人下肢标本6具12侧，其中2具4侧新鲜标本，经股动、静脉分别灌注红、蓝色乳胶，4℃保存48h后，应用解剖学方法研究腓肠神经与其伴行营养血管及穿支的关系。　　2.临床应用保留腓肠神经营养血管穿支筋膜蒂皮瓣修复足踝部创面12例，其中男1l例，女l例；年龄18～53岁，平均31岁；除l例为伤后皮肤干性坏死外，其余均为感染创面，深部组织或钢板外露。皮肤缺损部位：前足及足背3例，足跟2例，内踝3例，跟腱l例，胫前3例。经1～3次清创及细菌培养阴性，于伤后2l d～52d皮瓣手术，其中远端蒂皮瓣ll例，近端皮瓣l例。　　结果:　　1.解剖研究腓肠神经-小隐静脉有各自的链式轴型血管伴行，两条伴行血管之间相互交通，行进中不断有来自深部知名动脉的数条穿支汇入而得到加强。两条伴行血管又不断发出无数细小的分支，分别供养腓肠神经及相应皮肤。轴型伴行血管与腓肠神经及小隐静脉的间距不恒定。其间距变化趋势为：在来自深部血管的穿支汇入部位，伴行血管与神经、静脉的距离最大；在两条穿支的中段，伴行血管与神经、静脉的距离最小。伴行血管与腓肠神经外膜的距离为1mm～6mm，平均2.8mm；伴行血管与小隐静脉的距离为1mm～8mm，平均5.2mm。有的腓肠神经伴行血管与神经的关系较紧密，有时长段地位于神经系膜内，或绕行于神经周围。腓动脉终末穿支在外踝尖上70mm范围内有2～4支穿支，最低穿支距离踝尖12mm～32mm，平均22mm。穿支直径1.0mm～1.5mm，平均1.2mm；通常最粗的穿支在距离踝尖30mm范围内汇入神经、静脉的伴行营养血管及踝动脉网，伴行营养血管还直接与踝动脉网交通。　　2.临床研究12例保留腓肠神经的皮瓣面积4cm×6cm～11cm×17cm．旋转点在踝尖上3cm～7cm，蒂长6cm～18cm，蒂宽2cm～4cm。麻醉效果消失后，4例腓肠神经支配区皮肤感觉正常；4例S2+～S3（英国医学研究会感觉分级，1954年），表现为主观感觉麻木，但针刺感觉正常、过敏或小范围减退；2例外踝区域S0，2例足外侧S1；其中1例切断腓肠神经外侧支后，足踝部无感觉消失区。经6～24个月、平均14个月的随访，4例S2+～S3于术后5～30d恢复达基本正常。S0及S1病例感觉障碍区同术后，但范围有缩小。术后10例完全成活；2例大部分成活，小片表浅皮肤坏死区经换药或植皮后愈合。　　结论:　　采用保留腓肠神经的伴行营养血管穿支筋膜蒂皮瓣修复小腿中下段及足踝部创面，可以改善该皮瓣术后足外侧皮肤感觉障碍的固有缺陷，手术操作可行，风险可控，对减少供区损害及并发症发生有明显的理论及临床适用价值。　　第二部分腓肠神经内、外侧支的应用解剖及其保留　　腓肠神经伴行营养血管皮瓣的临床意义　　目的:　　探索保留神经的腓肠神经伴行血管穿支筋膜蒂皮瓣修复千变万化的皮肤缺损（不同的部位、面积）时，是保留腓肠神经主干、内侧支或外侧支（交通支）的解剖学依据、皮瓣个性化设计及最佳选择策略；进一步提高手术的安全性，细化手术技巧，最大程度减少供区损害，满足病人对皮肤感觉更高的需求。　　方法:　　1.解剖研究成人下肢标本4具8侧，其中1具2侧新鲜标本，经股、动静脉分别灌注红、蓝色乳胶，4℃保存48h后，解剖研究腓肠神经内、外侧支在相应外踝及足外侧皮肤支配区的分布情况。先标记腓骨头和外踝顶，于小腿后面显露腓肠神经-小隐静脉、伴行营养血管及其穿支；然后在2倍放大镜下，切开腓肠神经的外膜，在神经束膜间强行分离腓肠神经的内、外侧支直至外踝平面、外踝下及终支-足背外侧皮神经的各小分支进入皮下支配区为止。　　2.临床研究腓肠神经血管筋膜蒂皮瓣保留腓肠神经主干或内、外侧支的穿支血管筋膜蒂皮瓣21例，男19例，女2例。其中带腓肠肌皮瓣2例。皮瓣面积4cm×5cm～15cm×22cm，蒂长7cm～16cm，筋膜蒂宽2cm～4cm，皮肤蒂宽1.5cm～2cm，旋转点在外踝上3cm～7cm，术中常规结扎皮瓣蒂部远端的小隐静脉干。　　结果:　　1.解剖研究下肢标本8侧腓肠神经均由来自胫神经的内侧支及来自腓总神经的交通支在小腿中段约8cm～9cm范围汇合组成，其中1例左侧小腿的腓肠神经内、外侧支在小腿下1/3汇合后约2cm，就再分为前后两支下行，前支细小，进入外踝皮下；后支粗大；在外踝后方又分成跟支及足背外侧皮神经，分别支配外踝、足跟及足背外侧。其余7例腓肠神经内、外侧支的粗细、汇合部位及踝部分支支配的变异极大，但通常在外踝上方约10cm范围内，束支间相互交叉汇合后，再分成粗细不同的细支，分布到外踝、足跟及足背外侧，分支变异很大，即使同一标本的左右侧肢体，差异亦较大。分支的主要趋势为三大支：外踝支、跟支及足背外侧皮神经；其终支，即足背外侧皮神经较粗大，均有来自内、外侧支的束支。但本组腓肠神经未见单独来自胫神经或腓总神经的情况。　　2.临床研究保留腓肠神经主干或内、外侧支的远端蒂腓肠神经伴行血管穿支筋膜皮瓣21例，男19例，女2例。其中皮瓣带部分腓肠肌2例，完全成活18例（18/21，成活率85.7％）。4例皮瓣部分表层坏死（4/21，19.0%）中，有2例（2/21，9.5%）需要清除表浅坏死组织，换药及全层皮片植皮。保留神经主干皮瓣术后早期可有感觉减退，但3个月内感觉恢复。保留内侧支或外侧支，早期常见外踝下约3cm×5cm区域皮肤感觉减退（图7），同样，大约3-4月感觉恢复（图18-19）。　　结论:　　腓肠神经均由来自胫神经的内侧支及来自腓总神经的交通支组成，束支间相互汇合后，再分成粗细不同的细支，分布到外踝、足跟及足背外侧，分支粗细及交汇变异很大，但主要趋势为三大支：外踝支、跟支及足背外侧皮神经。这种解剖学结构特性，解释了临床上单纯保留内、外侧支，麻醉效果消失后，常见的皮肤感觉障碍表现为外踝下约3cm×5cm区感觉减退。同时，验证了保留腓肠神经的远端筋膜蒂伴行血管穿支皮瓣的可靠性、安全性及实用价值。皮瓣手术前可以彩色超声多普勒探查腓肠神经、小隐静脉及穿支，增加术前的预见性，以及保留腓肠神经主干、内侧支或外侧支的个性化方案，细化手术方案，最大程度减少供区损害，满足病人对皮肤感觉的需求。课题丰富了腓肠神经血管皮瓣研究的理论及实践知识，得到国内专家们的认可。