背景：经自然腔道内镜外科(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES)是指不经皮肤而经人体自然腔道管壁切口应用软式内镜对腹腔内脏器进行的手术。NOTES具有无腹壁手术切口、术后疼痛少、住院时间短、节省住院费用、美容效果好等潜在优势。国内外在NOTES研究中已取得了不少进展,但是将NOTES应用到临床中仍面临许多问题,因此,NOTES大多还停留于动物实验,但是随着操作器械及内镜技术的提高,NOTES必将为外科带来一个崭新的微创时代。目的：本课题组于2009年开始对NOTES展开研究,该研究由天津市科学技术委员会自然科学基金资助,我们已初步评价了其安全性和可行性,为进一步开展NOTES研究提供实践经验和理论依据。本研究通过动物实验进一步探讨腹腔感染的预防措施；经胃NOTES胆囊切除中胃部切口位置的选择及定位；比较胃部切口关闭的不同方式,分析、总结不同关闭方式的可行性、安全性、全层愈合情况及炎症反应情况。方法：选用五指山小型猪30只,体重20-25kg。对实验动物行静脉复合麻醉,气管插管及呼吸机辅助呼吸后,采用双孔道内镜进入胃肠道,选取胃体部前壁建立入路。内镜经切口进入腹腔后,应用双孔道内镜行胆囊切除。该实验研究由三个部分组成。实验一：选用五指山小型猪10只,按随机原则分为两组,对照组4只,实验组6只,完成腹腔探查。对照组术前仅用无菌生理盐水行胃肠道灌洗,实验组用1：10碘伏溶液灌洗并保留3分钟后吸净。对照组、实验组均于灌洗前后分别留取胃液(标本A)及灌洗液(标本B)5m1,术后留取腹腔冲洗液5m1(标本C),标本分别送检,行细菌培养及鉴定。两组实验动物于手术前、手术结束时及手术后第1、3、7天检测WBC及CRP的变化。实验二：选用五指山小型猪20只,按随机原则平均分为A、B两组,A组使用EUS扫查胃腔,选择胃前壁小弯侧安全位置作为切口位置；B组在内镜下选择胃前壁小弯侧近幽门部1-2cm处作为切口位置,两组在选定位置切开后进入腹腔完成内镜下胆囊切除术。比较两组在切口切开及胆囊切除操作中的时间,观察、比较两组切口位置与预期位置不同的例数、切开过程中出血及周围脏器损伤情况。实验三：将实验二中存活的实验动物随机分成C、D两组,C组10只,使用内镜夹直接关闭切口；D组9只,使用尼龙圈套器联合内镜夹的方法关闭切口。记录两种关闭方式操作的时间、成功率及使用内镜夹的数量；观察实验动物在切口关闭后是否有腹膜炎的临床表现,动物尸检后腹腔的粘连情况及切口周围有无脓肿；宏观上直接观察切口是否完整愈合；在显微镜下观察切口的粘膜层、粘膜下层及肌层是否完整,有无感染及溃疡的存在。结果：实验一：成功完成NOTES腹腔探查10例次,成功率为100%(10/10)。在血液学检查指标中,EG的炎症反应明显小于CG,细菌培养结果显示以大肠杆菌为主,灌洗前菌落计数平均为18.0×103CFU/ml,无明显差异,对照组生理盐水灌洗后菌落计数平均为3.3×103CFU/ml,术后菌落计数平均为7.1×103CFU/ml；实验组碘伏溶液灌洗后菌落计数平均为0.0CFU/ml,术后菌落计数平均为8.1CFU/ml(P<0.05)。实验二：A组在切口切开的操作中较B组要费时(25min15min),但是在胆囊切除的操作中要节省时间(73min95min)。A组中所有的实验动物的切口位置均与预期的切口位置相同,B组中有3例不同于预期的切口位置,而且有一例偏差较大,切口位置在胃大弯侧,给内镜下胆囊切除带来困难,该实验动物因操作时间较长而死亡；在切口切开过程中并发症的发生率方面：A组明显少于B组,有统计学意义(P<0.05)。实验三：C、D两组均成功闭合切口,都未出现腹膜炎的临床表现。在切口闭合的成功率及使用内镜夹数量方面,两组并没有明显差别,但是在操作时间上D组要优于C组(9.7min14.2min),C组实验动物中有一例于切口部位出现脓肿,而且粘连较D组重(P=0.04),两组在显微镜下微观表现更明显,不论在胃壁各层的连续性方面还是在炎症反应方面,D组明显优于C组。结论：1、在现有的内镜设备下,经胃途径完成内镜下腹腔探查及活组织检查并不困难,然而要完成腹腔内的手术操作就会面临一定的困难。2、术前消化道的灌洗可以有效减少腹腔感染的发生,使用生理盐水灌洗后可以明显减少消化道细菌计数,碘伏溶液灌洗后更是达到了无菌的状态。3、EUS能观察目标脏器的具体位置及胃壁与周围邻近脏器之间的关系,更能观察到胃壁的血流信号。这就能在内镜下选择一个合适切口位置,避免损伤周围脏器及大血管。4、使用内镜夹关闭切口并不是十分安全的,而且切口的全层愈合率不高,有的会在切口周围形成小的脓肿。5、尼龙套联合内镜夹关闭切口的方法是安全有效的,而且相对于单纯使用内镜夹关闭的方法操作更加简单。术后切口大部分能全层愈合,显微镜下没有发现严重的炎症反应,并且切口周围也没有明显的粘连。