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第一部分冠状动脉小血管病变的特点、危险因素及预后分析:986例病人回顾性研究背景与目的:目前冠状动脉小血管病变的发病率逐年上升,已有文献提示小血管病变患者往往合并有较多的其他疾病,且病变复杂,术中操作更加困难,远期预后不佳,但也有部分研究显示其远期预后与非小血管病变相当。目前的研究大多来自于欧美人群,缺乏中国人群相关的研究。因此,我们设计了此回顾性研究,旨在阐明冠状动脉小血管病变特点、危险因素及进行预后分析,这将有助于早期识别高危患者,协助相关治疗方案的制定,加强患者术后随访管理,从而改善预后。方法:纳入了全部986例2015年在浙江大学医学院附属第一医院心内科接受冠脉造影并植入支架的患者,按照是否植入≤2.5mm的支架,分为冠状动脉小血管病变组(308例)与非小血管病变组(678例)。记录患者临床基线资料、冠脉造影及手术情况、出院及长期随访情况。采用多因素Logistic回归分析筛选冠状动脉小血管病变、PCI术后再狭窄的独立危险因素。使用Kaplan-Meier法绘制累积无MACE生存曲线,并通过log-rank法检验两组患者无MACE生存曲线的差异。运用Cox回归模型(风险比例模型),探究不同变量对MACE事件、再次血运重建的影响作用,筛选出终点事件的独立预测因子。结果:高龄(OR=1.022,95%CI:1.009-1.036,P=0.001)、糖尿病(OR=1.742,95%CI:1.278-2.373,P<0.001)、外周血管疾病(OR=2.484,95%CI:1.487-4.148,P<0.001)、高水平低密度脂蛋白(OR=1.245,95%CI:1.060-1.461,P=0.007)、以及高同型半胱氨酸水平(OR=1.017,95%CI:1.002-1.033,P<0.001)是冠状动脉小血管病变的独立危险因素,而饮酒史(OR=0.420,95%CI:0.299-0.588,P<0.001)却是其独立保护因素。冠状动脉小血管病变累及回旋支的比例较非小血管病变高(31.9%vs 17.3%,P<0.001),而且,更易合并多支病变(79.2%vs 49.4%,P<0.001)、分叉病变(24.0%vs 12.4%,P<0.001)、慢性完全性闭塞病变(29.5%vs 9.4%,P<0.001)以及弥漫性病变(55.2%vs35.7%,P<0.001),术中前扩(95.8%vs68.7%,P<0.001)、后扩(94.2%vs89.4%,P=0.016)的比例显著高于非小血管病变组,而术后完全血运重建比例低于非小血管病变组(70.1%vs 85.1%,P<0.001)。长期随访发现,冠状动脉小血管病变患者术后再狭窄的比例(6.5%vs 3.2%,P=0.019)显著高于非小血管病变患者,不良心血管事件的发生率(心因性死亡(2.3%vs 0.4%,P=0.008)、卒中(1.9%vs 0.3%,P=0.007)、靶病变血运重建(5.8%vs 2.9%,P=0.029)、靶血管血运重建(6.8%vs 3.4%,P=0.016)、非靶血管血运重建(7.8%vs 4.0%,P=0.012))也明显高于非小血管病变患者。完全血运重建(OR=0.351,95%CI:0.136-0.901,P=0.029)是冠脉小血管病变PCI术后再狭窄的独立保护因素;而较高的 TSH 水平(OR=1.203,95%CI:1.059-1.366,P=0.004)则是其独立危险因素。Cox回归分析可得,冠状动脉小血管病变组患者MACE终点事件的独立预测因素包括心率(OR=0.952,95%CI:0.919-0.987,P=0.008)、室壁瘤(OR=8.750,95%CI:1.861-41.134,P=0.006)、白细胞计数(OR=1.117,95%CI:1.001-1.246,P=0.049)、TSH 水平(OR=1.158,95%CI:1.046-1.282,P=0.005)、后扩(OR=0.223,95%CI:0.063-0.782,P=0.019)、IVUS/OCT(OR=4.772,95%CI:1.666-13.66,P=0.004)、术中出血量(OR=1.016,95%CI:1.004-1.028,P=0.009)、完全血运重建(OR=0.405,95%CI:0.169-0.971,P=0.043)、服用阿司匹林(OR= 0.101,95%CI:0.015-0.685,P=0.019);而再次血运重建的独立预测因素包括胸闷胸痛(OR=5.117,95%CI:1.206-21.723,P=0.027)、心功能等级(OR=1.622,95%CI:1.049-2.507,P=0.030)、心率(OR=0.959,95%CI:0.934-0.986,P=0.002)、脑卒中(OR=3.535,95%CI:1.153-10.834,P=0.027)、分叉病变(OR=3.047,95%CI:1.499-6.196,P=0.002)、完全血运重建(OR=0.329,95%CI:0.169-0.641,P=0.001)。结论:本研究证实了相关研究所得的冠脉小血管病变的特征,并且发现饮酒史为其发病的独立保护因素。高TSH水平是冠状动脉小血管病变患者PCI术后再狭窄的独立危险因素,而完全血运重建则是其独立保护因素。室壁瘤、高白细胞计数水平、高TSH水平、术中使用IVUS/OCT、较多的术中出血量是冠状动脉小血管病变患者MACE终点事件的独立危险因素,而较高的心率水平、后扩、完全血运重建、服用阿司匹林则是其独立保护因素。胸闷胸痛症状、心功能差、脑卒中病史、合并分叉病变是冠状动脉小血管病变患者再次血运重建的独立危险因素,而较高的心率水平、完全血运重建则是其独立保护因素。第二部分不同药物洗脱支架对冠状动脉小血管病变患者预后的影响——Meta分析目的与背景:对于冠状动脉小血管病变患者,目前治疗首选经皮冠脉介入(PCI)药物洗脱支架植入术(DES)。然而,优先选用何种DES,目前仍无定论。因此,我们设计了此Meta分析,旨在回顾既往相关研究,并将结果进行合并,比较莫司类药物洗脱支架(LES)与紫杉醇洗脱支架(PES)在冠状动脉小血管病变患者中的疗效。方法:本研究通过 PubMed、MEDLINE(Web of science)以及 Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库对发表至2017年3月并且与本次研究主题相关的文献进行检索。对于不同事件的发生率通过计算相对危险度以及95%可信区间,进行数据的合并以及比较。本研究对结果的合并分析采用Mantel-Haenzel法,并使用固定效应模型。结果:8项研究共4738例患者纳入此研究。结果显示:相较于PES,植入LES能显著降低主要心血管不良事件(RR:0.64,95%CI:0.53-0.77;P<0.00001;12=39%)、心肌梗死(RR:0.61,95%CI:0.45-0.82;P=0.001;I2=0%)、支架内血栓(RR:0.22,95%CI:0.13-0.37;P<0.00001;I2=6%)以及靶病变血运重建(RR:0.56,95%CI:0.44-0.71;P<0.00001;12=7%)的事件率。LES 未能较 PES 显著减少全因死亡(RR:0.98,95%CI:0.65-1.48;P=0.92;12=0%)、心因性死亡(RR:1.08,95%CI:0.62-1.88;P=0.80;I2=23%)以及靶血管血运重建(RR:0.80,95%CI:0.45-1.44;P=0.46;I2= 54%)的发生。结论:冠状动脉小血管病变行PCI支架植入术的患者,LES较PES有更好的长期疗效,显著减少不良心血管事件的发生,可能是该类患者的首选支架。