背景和目的随着眼科手术设备创新速度的加快和显微手术操作技术的提高,超声乳化白内障手术已成为中国大部分地区治疗白内障的主流术式,给无数白内障患者带来了福音,提供了更为安全的选择。我国白内障患者的数量已逾1100余万例,且每年以80万例需要治疗患者的速度在增长,白内障仍然给我国乃至全世界人民的生活造成了严重的不便,是世界范围内的主要致盲眼病。我国的广大眼科医师一直致力于预防和治疗白内障这一首要的致盲疾病,也取得了相当大的进展。通过全国各大眼科机构的团队合作,目前已在很多地区建立了涵盖白内障预防、普查、诊治的综合性防治体系,并通过多种途径向人民群众推广白内障摘除手术技术,给很多白内障患者带来极大的便利。然而,我国的医疗水平发展不均衡、白内障诊治规范不完善、手术覆盖率相对发达国家较低,我国白内障诊疗事业要想快速发展依然面临着很多问题。这些问题导致许多年龄相关性白内障患者未能得到及时诊治,晶状体核已达到Ⅳ级及以上的硬度才来就诊,手术难度增大,并发症增多。在临床工作中,对于IV级以上硬核的白内障患者,小切口囊外摘除术的应用是非常广泛且有效的,然而其缺陷包括眼内炎的发生率较高,术后切口愈合较慢,术源性散光大等。超声乳化白内障摘除手术主要依靠超乳针头释放较高超声能量冲击晶状体核,使其组织破碎至乳状后吸除,其具有操作简便,术中眼部创伤小恢复快及围术期并发症少等优势。但对于核硬度在IV级及以上的白内障,由于存在超声乳化时间较长,角膜内皮细胞丢失率较高及后囊破裂风险较大的问题,成为超声乳化术的相对禁忌症。既往的研究证明软壳技术对角膜内皮细胞有很好的保护作用,但硬核行超声乳化术式易发生后囊膜破裂的风险仍然存在,在对晶状体核硬度IV~V级的白内障患者行超声乳化白内障手术时,我科采用囊袋内软壳技术来减轻术中的并发症,并观察记录其术中和术后的反应来评估其对后囊膜保护的有效性。资料和方法本研究采用前瞻性队列研究,将2013年11月至2015年5月间在郑州大学第二附属医院就诊的年龄相关性白内障160例168眼纳入研究,患者平均年龄68.5岁。其纳入标准为:眼科检查属年龄相关性白内障患者,按Emery核硬度分级标准晶状体核为IV~V级,角膜内皮细胞密度≥1 600/mm2且角膜内皮细胞变异率<35%,依从性好自愿完成随访者。排除有眼外伤病史、角膜瘢痕、合并青光眼或晶状体脱位及糖尿病患者。对相同手术日期内患者采用区组随机化方法,将患者分为囊袋内软壳组78例80眼和常规软壳组82例88眼。两组均行3.0 mm切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。囊袋内软壳技术组在吸出约1/4核块后,向剩余核块与后囊膜之间注入0.1ml Viscoat,再将0.1ml透明质酸钠注入其上方,使Viscoat贴附于后囊膜表面形成软壳,然后将剩余核块乳化吸出,根据需要可重复注入。而常规软壳技术组术眼仅在前房内使用软壳技术,超声乳化过程中不再注入黏弹剂。术中记录累计释放能量、所耗费时间和后囊膜能否完整保留。于术后1 d观察角膜水肿程度及前房炎症,术后1 d、1w和1mo的最佳矫正视力。两组术前、术后1 d、1w由一位工作人员多次检查眼压,并取平均值以减小误差。术后3个月测定角膜内皮细胞密度。比较各组术后视力恢复情况及手术疗效。结果1.囊袋内软壳技术组和常规软壳技术组患者基线特征如年龄、性别、核硬度比较体不存在统计学差异。2.本研究中两组病例手术均由同一位有经验的医师完成,囊袋内软壳技术组和常规软壳技术组术中分别有1眼和7眼发生后囊膜破裂,两组差异存在统计学意义。行后囊膜连续环形撕囊及前段玻璃体切割术后IOL顺利植入囊袋内者5眼,植入睫状沟内者3眼。囊袋内软壳技术组术中超声乳化累计释放能量稍高于常规软壳技术组,手术时间稍短于常规软壳技术组,但组间差异均无统计学意义(t=0.216,P=0.376;t=0.403,P=0.518)。3.随访时间为术后1d、1w、1mo和3mo。2个组术眼术中未发生后囊膜破裂者眼前房反应较轻,发生后囊膜破裂眼可观察到前房内少量炎性细胞漂浮。眼前节OCT显示2个组术眼角膜不同程度增厚,但角膜切口密闭良好。术后1周2个组术眼前房炎症反应以及角膜水肿均逐渐消退,IOL无偏位。4.两组患者术后的BCVA与术前相比均明显改善,术后1 d、1w和1mo囊袋内软壳组术眼BCVA≥0.5者分别占该组总眼数的78%、83%和92%,常规软壳组术眼所占比例分别为56%、71%和89%,2组术眼术后1 d和1周的BCVA差异有统计学意义(χ2=5.130、P=0.027;χ2=4.361、P=0.032);术后1个月2个组术眼BCVA不存在统计学差异(χ2=3.608,P=0.641)。5.术后3mo实验组和对照组的角膜内皮细胞丢失率分别为6.97%和7.19%(χ2=0.608,P=0.647)。两组角膜内皮细胞密度的总体比较差异无统计学意义(F分组=5.402,P=0.362),2个组术眼术后3个月和术前ECD比较差异有统计学意义(F时间=0.715,P=0.016),术后3个月较术前减少,差异存在统计学意义(P<0.05)。6.实验组术后眼压均高于对照组(F分组=9.176,P=0.046)。两组术后眼压均较术前升高,不同时间点的总体比较差异有统计学意义(F时间=1.763,P=0.031)。术后1周2个组眼压下降至术前水平并趋于稳定,囊袋内软壳技术组术眼术前和术后1周眼压与常规软壳技术组比较差异均无统计学意义(P=0.461、0.470),术后1 d时囊袋内软壳技术组术眼眼压明显高于常规软壳技术组(t=1.241,P=0.037)。结论1.白内障超声乳化术中采用软壳技术可对角膜内皮细胞进行有效的保护,降低其丢失率,可避免或明显减轻术后发生角膜水肿。2.囊袋内软壳技术可降低术中后囊膜破裂的发生率,不会影响超声乳化的效率,但手术时间有所增加。3.应用囊袋内软壳技术对术后早期视力的恢复意义很大,对远期最佳矫正视力的影响较小。4.囊袋内软壳技术组对手术的精细操作要求较高,手术步骤有所增加,且术后有出现一过性高眼压的可能,但其手术过程更安全,可以提高硬核白内障患者的术后满意度。