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背景：随着社会老龄化加剧，高血压和冠心病发病率增加，慢性心力衰竭的发病率和患病率呈明显上升趋势，正在成为包括中国在内世界各国心血管病领域的重要公共卫生问题。自我管理有助于减少疾病给患者带来的生理、心理和社会影响，提高其独立性和自我价值，是慢性心衰疾病管理的措施之一。近年来，针对住院、门诊、社区慢性心衰患者的自我管理支持项目在国外陆续开展。自我管理支持旨在帮助患者成长为一个“内在被激活的人”，支持策略要建立在对患者内在需求充分认识的基础上。如果按照需求将患者分类，制订不同类型的自我管理支持策略，在改善患者健康状况的同时，可以降低成本，有利于实现规模效益。按传统的人口学统计资料、临床资料等细分已经不再能有效地指导自我管理支持策略的制定，亟待建立一种从患者自我管理需求出发而构建的慢性心衰患者细分模型。
研究目的：本研究尝试从慢性心衰患者自我管理视角出发，设计并验证一个护理人员负责的、个性化自我管理支持项目。具体目标有三个：1．参照Netemeyer量表编制策略，以社会认知理论和自我调节模式为理论基础，编制并检验一个慢性心衰患者自我管理测评量表。2．运用聚类分析构建心衰患者自我管理细分模型，描述各类型特征。3．在临床应用并验证基于自我管理细分类型的个性化自我管理支持项目的可行性和实效性。
研究方法：1．①通过Rodgers’演化概念分析法界定慢性心力衰竭患者自我管理概念、内涵；②编写条目库，建立CSMHFI量表的预测问卷；③采用t检验法、变异系数法、克朗巴赫系数和条目-量表相关系数法、因子分析法进行条目分析，优化量表长度；④对量表进行初步信、效度检验。2．①以自我管理为细分变量，对慢性心衰自我管理量表的六个因子进行聚类分析，构建患者亚群模型；②以患者个人、临床资料为描述变量，描述各亚群患者特征，制订不同亚群自我管理支持策略。3．选择200例住院慢性心衰患者，随机分为对照组(n=103)和干预组(n=97)，对照组接受常规护理和医生门诊随访，干预组同时接受个性化的自我管理支持干预，患者出院后三个月，评价该项目的有效性及可行性。
结果：1．①慢性心衰自我管理是指患者在应对心力衰竭疾病过程中采取一系列自我调节行为控制疾病影响的能力，包括掌握疾病知识、提高自我效能、寻求支持、特定行为表现（症状管理和生活方式）和自我感知;初步编写的条目库包括151个条目，经过14位专家和16位慢性心衰患者的筛选，保留60个条目组成CSMHFI量表的预测问卷；③经过条目分析，CSMHFI正式量表包含29个条目；④正式量表总的Cronbachsα系数为0.92，疾病知识、自我效能、寻求支持、症状管理、生活方式和自我感知维度的CronbachSα在0.65～0.91之间；一阶和二阶验证性因子分析证实了自我管理概念的组成部分(x2/df=2.02，RMSEA=0.072，CFI=0.95，NFI=0.94，GFI=0.80，IFI=0.95)；结构方程模型进一步描述了自我管理六个组成部分间的路径系数，验证了自我管理概念的理论框架；CSMHFI量表与普适性慢性病自我管理能力测评量表（健康合作者量表，PIH）、疾病特异性心衰自我护理指数量表(SCHFI)中度相关(r=-0.653，P＜0.01;r=0.723，P＜0.01)。2．①从因子得分、类别差异效果、判别分析等方面考虑，慢性心衰患者可以分为四种类型：低期望低熟练型(28％)、中期望中熟练型(32％)、高期望高熟练型(26.5％)和高期望低熟练型(13.5％)；②归纳出这四类患者的个体特征和自我管理特征，“量身定制”出家长制、恭顺式、分享式和指导型四种自我管理支持策略。3.出院后三个月随访了195例患者（干预组94例，对照组101例），结果显示：①干预组发生重要心脏事件22例，其中再住院14例(14.9％)，全因死亡8例(8.5％)，对照组发生重要心脏事件25例，再住院10例(9.9％)，全因死亡15例(14.9％)，经卡方检验两组间全因病死率和再住院率的差异均无统计学意义（x2=1.385，P=0.239;x2=0.775，P=0.379）；②干预组干预前后资料的配对t检验显示，患者的疾病知识、自我效能、症状管理、自我感知和自我管理总分在干预前后有显著不同(t=4.532，P＜0.001;t=2.898,P=0.007;t=7.018,P＜0.001;t=2.357,P=0.026;t=4.065,P＜0.001);③与对照组相比，干预组在疾病知识、自我效能、症状管理、自我感知和自我管理总分方面，干预前后有显著提高(Z=-3.781，P=0.000;Z=-3.857，P=0.000;Z=-3.387,P=0.001;Z=-3.404,P=0.001;Z=-2.949,P=0.003);④80％以上的患者对护理人员提供的自我管理支持表示满意。
结论：本研究中编制的慢性心衰自我管理量表是一个信效度好的测评工具，有助于识别不同患者的自我管理需求；依此开展个性化自我管理支持，提供给患者适度且易被接受的知识、技能，提高了心衰患者的自我管理能力。