目的对南京市某社区60岁以上的老年慢性病患者进行健康管理,通过对其相关指标和生命质量、健康自评得分的测定来评价健康管理的效果。为探讨健康管理的有效措施、提高老年慢性病患者的生活质量、促进老年慢性病人群的健康状况、完善医疗保险的政策体系提供参考。方法本研究采用以社区为基础的随机对照试验,研究对象是在南京市某社区医院体检的60岁以上老年人。在基线调查之后,将所有自愿参加调查的老年人按随机分配的原则分为管理组和对照组。对管理组慢性病老年人进行专项的健康管理,对照组老年人不做任何干预。在管理18个月之后对管理组和对照组慢性病老年人进行第二次问卷调查。基线调查的内容包括老年人的基本信息、健康知信行情况、卫生服务利用情况、健康自评状况、生命质量等。生命质量采用高血压糖尿病的特异性量表。数据的录入采用Epidata3.1进行,统计分析使用SPSS19.0进行,生命质量状况分析使用MLwin软件。分析方法包括描述性分析、卡方检验、单因素方差分析、多元回归分析、多水平模型等统计学分析方法。结果(1)本研究在基线期完成问卷调查者,高血压的管理组210人,对照组210人;糖尿病的管理组90人,对照组90人。管理期为18个月,在18个月的管理期结束后,回访得到的问卷数量,高血压的管理组199人,对照组173人,失访率分别为5.24%、17.6%；糖尿病的管理组80人,对照组73人,失访率分别为11.1%、18.9%。(2)采用卡方检验、单因素方差分析等统计学分析方法,分别比较管理组和对照组18个月前后的相关健康测量指标,结果发现：高血压老年人的健康知识得分、自评健康得分、健康行为(饮食得分、吸烟、定期测量血压血糖)、收缩压和舒张压、六个月的门诊次数在管理组和对照组之间的差异具有统计学意义(P值均小于0.05),管理组优于对照组：糖尿病老年人的健康知识得分、自评健康得分、健康行为(饮食得分、吸烟、饮酒)、收缩压、六个月的门诊次数在管理组和对照组之间的差异具有统计学意义(P值均小于0.05),管理组优于对照组；运用多元线性回归分析健康相关指标变化值的影响因素,结果发现：高学历者、夫妻同住者以及已婚者的健康知识得分变化较大；女性、高学历者的饮食得分变化值较高：已婚者定期测量血压的频率变化值较高；男性、年龄较低者、低学历者、同子女居住者以及未婚或离异者收缩压变化值较高；男性、夫妻同住者的门诊次数变化较大。(3)使用特异性量表分析老年人生命质量,躯体功能、社会功能、心理功能属于共性模块,可以共同针对于高血压和糖尿病患者,高血压特异性量表和糖尿病特异性量表则只分别针对高血压患者和糖尿病患者。结果发现,基线期管理组的心理功能和糖尿病特异性模块的与对照组之间的差异具有统计学意义,管理组得分低于对照组；躯体功能、社会功能和高血压特异性模块的得分在管理组和对照组之间的差异不具有统计学意义。终末期管理组的躯体功能、高血压特异性量表的得分在管理组和对照组之间的差异具有统计学意义,管理组得分高于对照组。心理功能、社会功能和糖尿病特异性模块得分之间的差异均不具有统计学意义,但管理组得分有所升高。管理组老年人生命质量在终末期比基期有所上升,但是不同性别、年龄、学历、居住状况、婚姻状况对各维度的生命质量得分影响不同：男性、学历较低者比女性和较高学历者在躯体机能维度方面的得分高;不同学历的糖尿病患者在糖尿病特异性模块方面的生命质量得分不同,大专学历的糖尿病患者得分最高,其次为文盲和本科及以上学历,最低得分的是初中学历的老年人糖尿病患者。(4)多水平模型分析结果显示：在基期、6个月、18个月的管理时间中,管理组的慢性病老年人总体健康的生命质量随着健康管理时间的增加,生命质量得分也在增加；在不同组别之间得分也有差异,管理组的得分在6个月和18个月时要高于对照组,组别和时间之间也存在交互作用。组别对社会适应维度、记忆维度、情绪性格维度、生活自理维度有影响,管理组四个维度间的生命质量得分增加的幅度大于对照组。不同时期的记忆维度、生活自理维度、躯体健康维度都有不同,除生活自理维度外,其他维度得分都是随着年龄的增加而减少。(5)在健康自评方面,管理后高血压和糖尿病老年人的自评健康得分均有所上升。高血压组自评健康得分升高了4.4,糖尿病组升高了4.69。两种慢性病在管理组和对照组之间的差异均有统计学意义。使用健康自评量表进行分析,管理组的躯体机能维度、情绪性格维度、记忆维度、社会适应维度以及总体健康维度的的得分要高于对照组,两组间的差值均有统计学意义。生活自理维度的得分在两组间的差值不具有统计意义。结论提高慢性病老年人的期望寿命,减少慢性病所带来的生理和心理上的危害,不仅是健康管理的目的,也是社会经济发展的目标之一。总体结果分析得出如下结论：(1)多方参与的老年人健康管理项目的管理效果很明显。(2)将慢性病健康管理项目纳入到医疗保障范围内,设立针对于慢性病老年人相对独立的医疗保险基金项目,是减少个人和国家负担,提高老年人健康素养的有效手段；(3)制定与社区健康管理事业配套的法律政策,赋予管理者与被管理者相应的权利和义务。构建完善的慢性病健康管理体系,对于减少医疗卫生资源的浪费、控制医疗费用的支出具有非常重要的意义。