论文部分内容阅读
目的分析探讨胰岛素瘤的临床特点及术前诊断方法。方法回顾2005年1月至2018年12月天津医科大学总医院内分泌代谢科收治的34例明确诊断为胰腺胰岛素瘤患者的临床资料,对其临床特点、术前化验及定位检查情况进行回顾性分析研究。结果1、34例胰岛素瘤患者中男:女为13:21,发病年龄(46.865±17.7007)岁,确诊年龄(50.029±16.8801)岁,病程1～264个月;体质量指数(BMI)20.4～36.7 kg/m2。34例中,其中一例为胰体、胰尾双发肿瘤,共35枚瘤体,位于胰头部14例(48.6%),胰体部10例(28.6%),胰腺体尾交界区6例(11.4%),胰尾部5例(14.3%)。35枚瘤体,瘤体直径在0.7～8cm之间,其中<1cm 6枚(17.1%),1～2cm之间24枚(68.6%),>2cm 5枚(14.3%)。2、32例临床表现为典型的Whipple三联征;11例仅表现为自主神经低血糖症状,13例仅有中枢神经源低血糖症状,11例即存在自主神经低血糖症状又有中枢神经低血糖症状。23例表现为仅空腹发作低血糖,10例表现为空腹及餐前发作低血糖,1例表现为餐后及餐前低血糖发作;27例表现为体重增加,7例表现为体重无明显变化,体重增加情况:0～25 kg不等;6例被误诊为脑血管病或癫痫等。3、低血糖症发作时化验血糖在0.97～3.26 mmol/L,胰岛素水平5.31～94.55u IU/ml,C肽0.87～7.33 ng/m L;低血糖与胰岛功能指标相关性研究提示C肽释放修正指数的相关性最强,相关系数为-0.889,其次是胰岛素释放指数相关系数为-0.661,C肽释放指数相关性为-0.627;按肿瘤大小分为直径D<1.0cm,1.0≤D<2.0cm,D≥2.0cm三组,三组患者的血糖值没有显著性差异(P>0.05)。33例行口服葡萄糖耐量试验,糖耐量曲线结果分为4型,其中18例表现为糖耐量曲线低平型,9例表现为糖耐量曲线正常型,4例表现为糖耐量减低型,2例表现为糖尿病型;胰岛素释放曲线结果33例均表现为空腹胰岛素不恰当升高,曲线基线上移,240-300分钟胰岛素水平仍处于不恰当增高。34例低血糖发作时均表现为不同程度的胰岛素不恰当增多,其中低血糖发作时34例患者胰岛素、C肽水平均分别高于3u U/m L、0.6ng/m L,80.6%(25/31)胰岛素释放指数即血胰岛素/葡萄糖>0.3;胰岛素释放修正指数100%(31/31)>50,C肽释放指数100%(28/28)>53.6,C肽释放修正指数85.7%(24/28)>0.61;胰岛素/C肽均<1(28/28),统计分析胰岛素、胰岛素释放指数、胰岛素释放修正指数、C肽、C肽释放指数、C肽释放修正指数在胰岛素瘤定性诊断中差别有统计学意义(P<0.05)。4、术前定位检查发现肿瘤的阳性率:经腹超声检查30.8%,普通平扫CT66.7%,增强CT 90.0%,磁共振成像89.5%,增强磁共振100.0%,数字减影血管造影100.0%,统计分析得出在胰腺胰岛素瘤术前定位诊断中经腹超声、普通平扫CT、增强CT、磁共振成像、增强磁共振在胰岛素瘤的术前定位诊断中差别有统计学意义(P<0.05),核磁增强要优于其他四种,经腹超声阳性率最低。结论1、胰岛素瘤典型症状多为清晨自发性低血糖症,也可因进餐延误、运动、劳累、精神刺激等导致诱发,进食后症状迅速缓解。另外胰岛素瘤低血糖发作也可发生在餐前,甚至发生在餐后。大部分患者表现为体重增加,少部分体重可无明显变化甚至表现为体重减轻。另外本研究发现胰岛素瘤患者临床症状严重程度与肿瘤瘤体大小无关,而与胰岛素、C肽等胰岛功能指标相关,这间接表明肿瘤大小与胰岛素、C肽绝对值等无明显相关。2、低血糖是胰岛素瘤的特征之一,低血糖症状发作时测定血糖值尤为重要,大部分患者低血糖发作时血糖小于2.8mmol/l,一部分发作时测血糖无明显降低。目前筛查胰岛素瘤的常用化验指标为胰岛素释放指数,本研究发现部分胰岛素瘤患者胰岛素释放指数小于0.3,在胰岛素瘤定性诊断中修正胰岛素释放指数及C肽释放指数漏诊率更低。少数胰岛素瘤患者可以表现为低血糖发作时血胰岛素、C肽水平均不高,IRI<0.3,在排除胰岛素瘤的诊断之前,必须在低血糖发作时检测血浆胰岛素原水平,胰岛素原水平大于等于5pmol/L是诊断胰岛素瘤的重要依据。因此,建议在胰岛素瘤定性诊断中血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、IRI、修正IRI、CPI及修正CPI等多种指标联合应用降低漏诊率。3、胰岛素瘤患者胰岛素释放曲线表现为空腹胰岛素不恰当升高,曲线基线上移,240-300分钟胰岛素仍处于不恰当高水平。4、手术是胰岛素瘤主要治疗方法,因此术前精确定位检查是必要的,这可以明确肿瘤位置、大小以及数目以帮助提高手术成功率,减少并发症。胰岛素瘤通常是较小且为良性,各种影像学检查方法的敏感性和特异性不一,尚无一种检查手段能100%准确定位,关于胰岛素瘤定位检查,本文建议薄层螺旋CT联合CT增强作为胰岛素瘤定位诊断首选,不建议常规筛查经腹超声除外胰岛素瘤;胰腺核磁及核磁增强适用于肿瘤体积过小、靠近血管生长、或CT动态扫描动脉期时相不准以及观察肿瘤与主胰管关系时。当临床及化验室检查高度怀疑胰岛素瘤而影像学CT等检查提示不除外恶性时,建议应用超声内镜检查,可内镜下行细针抽吸活检明确胰腺肿瘤的性质有助于肿瘤诊断及分期,进一步有助于手术方案选择。当临床表现及实验室化验检查等高度提示胰岛素瘤,而经腹超声、CT平扫及增强、核磁平扫及增强等常规手段未发现病变时,建议行68Ga-exendin-4PET/CT显像检查。