目的：1)明确子宫位置与剖宫产子宫切口瘢痕缺陷所致临床表现之间的关系；2)证实通过宫腔镜下矫形术可以有效缓解剖宫产子宫切口瘢痕缺陷所致的相关临床症状；方法：该项研究在中南大学湘雅三医院妇科进行,60名确诊为剖宫产子宫瘢痕缺陷所致经期延长和(或)痛经的病人被纳入到本项研究。子宫的解剖特征和瘢痕的特征在术中被详细记录。所有的病人都顺利完成宫腔镜下切口矫形术。手术后6个月对每个病人的经期和(或)痛经症状进行随访。所有患者最终共随访一年以明确患者相关症状是否存在或消失。结果：1.在宫腔镜术前,60人中共有6名患者诉有痛经症状。经过一年的随访,在60名患者中有58名(96.67%)无明显痛经症状。术前、术后比较有显著差异(p<0.05)。2.术前所有患者的月经期为13.15±3.82天,术后随访结果显示患者的月经期为7.33±1.71天,较术前有明显缩短,有显著差异(p<0.05)。3.研究对象中的45%患者为前位子宫,55%患者为后位子宫。手术前前位子宫患者月经期为14.30±3.921天,后位子宫患者月经期为12.21±3.516天,二组之间有显著差异(p<0.05)；随访结果显示,前位子宫患者的平均月经期为7.22±1.739天,而后位子宫患者的平均经期为7.42±1.714天,统计学分析显示二组之间无显著差异(p>0.05)。但术后经期减天数结果显示：前位子宫为7.07±3.485天,后位子宫为4.79±3.008天,二组之间有显著瘥差异(p<0.05)。后位子宫中有两例痛经病人,而前位子宫病人中均无痛经症状,二组之间有显著差异(p<0.05)。4.据子宫瘢痕的位置水平不同分为三组,其术前月经期天数结果分别为：Ⅰ组(疤痕位于子宫下段)为12.56±3.537天,Ⅱ组(疤痕近宫颈内口)为13.65±4.029天,Ⅲ组(疤痕位于宫颈管内)为16.00±5.657天,三组间无显著差异(p>0.05)。术后月经期天数结果分别为：Ⅰ组为7.28±1.782天,Ⅱ组为7.46±1.655天,Ⅲ组为6.50±2.121天,三组间无显著差异(p>0.05)。术后月经期较术前缩减天数结果分别为：Ⅰ组为5.28±2.738天,Ⅱ组为6.19±3.742天,Ⅲ组为9.50±7.778天,三组间亦无显著差异(p>0.05)。统计学分析显示,宫腔镜下切口部位矫形术前、后经期的长短与瘢痕位置的水平无明显关系。5.研究对象中有38个患者有1次剖宫产史,其术前月经期天数为12.53±3.415天,术后月经期为7.05±1.69天;有22个患者有2次剖宫产史,其术前月经期天数为14.23±4.298天,术后月经期为7.82±1.68天。术前、术后月经期天数分别比较,二组间无显著差异(p>0.05)。有1次剖宫产史组患者术后较术前经期缩短时间为5.47±3.375天,而2次剖宫产史组患者术后经期缩短时间为6.41±3.446天,二组间亦无显著差异(p>0.05)。提示PCSD患者手术治疗前、后月经期长短与剖宫产次数无关。结论：1)剖宫产子宫切口疤痕缺陷主要与异常子宫出血及痛经等症状有关。2)宫腔镜电切矫形术作为微创手术对改善PCSD患者的症状是有效的。3)前屈子宫患者宫腔镜电切矫形术后的临床症状缓解效果更好,子宫的位置与PCSD患者的手术治疗效果有关。4) PCSD患者手术治疗前、后月经期长短与剖宫产次数无关第一部分引言剖宫产瘢痕愈合缺陷(PCSD)指的是在剖宫产子宫切口愈合过程中发生的、子宫前壁的内膜以及部分或全部肌层的不连续。这个瘢痕通常包括底部、上缘和下缘。上缘和下缘通常是由缺少血管的纤维化组织构成。而底部可能被瓣膜样的边缘所掩盖。瘢痕可能位于子宫下段,接近宫颈内口甚至达到宫颈管。2009年Wang C B et al等人证明了在后位子宫的患者的剖宫产缺陷的深度大于前位子宫的患者。这一发现与2008年Pfili-Yeboviet等人的研究是一致的,后者报道了后位子宫可能是一个与瘢痕缺陷相关的危险因素。一个可能的病理生理学解释是：后位的子宫给子宫下段施加更大程度的张力,导致血流灌注受限,因此使剖宫产瘢痕愈合的能力受损。另外,多次剖宫产手术也会影响组织灌注。与这一缺陷最常见的症状包括经期延长(它属于子宫异常出血的一种)、憩室积液、痛经和不孕。还有几个与之相关但不太常见的症状,包括性交后出血和宫腔积液。1995年Morris H对剖宫产疤痕子宫标本进行组织病理学研究,提出了该病三个可能的发病机制：首先,疤痕凹处有拥挤的子宫内膜褶皱(31/51(61%)例)以及小息肉(8/5(16%))是月经过多和子宫异常出血的潜在原因。其次；淋巴细胞浸润(33/51(65%))和子宫下段扭曲(38/51(75%)可以造成慢性盆腔疼痛和性交困难。第三,局限于瘢痕处的医源性子宫腺肌症(28%)可能导致痛经。剖宫产瘢痕缺陷可以通过阴道超声显示子宫前壁下段的缺陷而得到确诊。子宫输卵管造影术(HSG)能够以子宫前壁下段可能得缺陷而识别出剖宫产瘢痕缺陷。但是HSG并不能确诊剖宫产瘢痕缺陷,因为其他的子宫内病变也可以表现出可能的缺陷。MRI是另外一种能够用来诊断PCSD的技术。宫腔镜检是一种诊断PCSD的可靠方法,因为我们可以经过宫腔镜直视宫腔并确认剖宫产瘢痕缺陷的存在。宫腔镜检也因此被认为是诊断PCSD的金标准。目前有几种方法可以处理PCSD,包括激素疗法、经阴道修复、腹腔镜下修复、子宫内膜消融术、宫腔镜切除疤痕组织和子宫切除术。就众多的处理方式而言,宫腔镜下电切术是最微创的方法并且效果确切。同时它的并发症较少,住院时间也较短。在这次研究中,六十位因经期出血延长或痛经的患者接受了宫腔镜下切口部位矫形术。手术后的六个月到一年的时间里,很多人的症状都得到了改善。第二部分材料和方法2.1患者信息这项研究是2011年六月到2012年九月之间在中南大学湘雅三医院妇科展开的一项前瞻性研究,六十位病人参与了研究。每个病人既往都有过至少一次剖宫产手术史,有经期延长或痛经,或者两者皆有。所有六十位病人都进行了诊断性宫腔镜检术来确诊存在PCSD。有以下情况的病人被排除：40岁以上的；有剖宫产瘢痕部位妊娠的；同时合并宫腔内其他病变如息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连和子宫纵膈的。其他被排除的患者是那些确认有剖宫产瘢痕缺陷并且有症状,但是并发全身性疾病如严重的心脏病、凝血功能障碍、严重的肝肾功能异常。那些患有任何一种恶性肿瘤的病人也被排除在外。数据是通过填表的方式收集的,表格一部分是一个调查问卷,一部分是收集术中所见。2.2术前准备所有的患者都检测了全血细胞计数、随机和餐后血糖水平、凝血功能以及心电图。患者还进行了妇科超声检查。患者都被告知了这一试验并且签署了知情同意书。2.3宫腔镜手术所有六十位患者都进行了宫腔镜下瘢痕矫形电切术。在这一过程中使用了环状电极切险险除瘢痕边缘,这个步骤使瘢痕瑟陷变平坦,从而清除了瘢痕缺陷蓄水一样的作用。接下来再使用球形电极破坏瘢痕憩室里的异位子宫内膜组织。在这一过程中要注意不能把子宫壁切得太深,因为膀胱的位置就直接与子宫前壁相邻。2.4术后处理给予患者镇痛剂来缓解疼痛。2.5随访在宫腔镜电切术后三个月开始随访。询问患者术后的经期持续时间和痛经情况。疼痛的级别通过一个视觉模拟表进行测量。所有六十位患者都在长达一年的随访中对她们的症状改善的情况进行了评估。2.6数据分析数据是通过统计学软件SPSS20.0版进行分析的。描述性的统计数据是用来提供参与者的人口统计学数据,比如年龄。设置P<0.05为显著性水平。第三部分结果病人信息在最终分析中纳入的六十位患者的年龄波动在25到40岁,参与者的平均年龄是33.43±3.83岁。在这六十位患者中有32个(53.33%)分到奇偶之中的1,其余的46.67%分到2。60个病人中有38个先前有过一次剖宫产史,22个有过两次。前位子宫的病例的平均经期为14天,而后位子宫的为12天。位于子宫下段的瘢痕规为Ⅰ级,靠近子宫内口的为Ⅱ级,子宫颈管内的为Ⅲ级。32例有Ⅰ级瘢痕,26例Ⅱ级瘢痕,2例Ⅲ级瘢痕。随访结果宫腔镜电切术后,60人中有58人不再有痛经,剩余的两人在随访期内仍然有明显的痛经。手术前后痛经的差别在统计学上是有统计学意义的。这就意味着PCSD相关的痛经可以通过宫腔镜电切术而得到有效缓解。至于子宫的位置,宫腔镜术前痛经的病人中有4个是后位子宫,2个是前位子宫。宫腔镜电切术后,那两个仍然痛经的病人是后位子宫的。术后60位病人的平均经期为7天,而术前平均为13天。手术前后经期的差别在统计学上是有统计学意义的。因此宫腔镜电切术在缩短经期方面也是有效的。子宫位置和患者症状之间的关系也得到了确认。总共有27位病人是前位子宫,她们在术后的平均经期为7.22天。术后没有一个前位子宫的患者痛经。另一方面,共有33人是后位子宫,这一组的术后平均经期时间为7.42天。她们之中有两人在术后仍然痛经。手术前后经期时间的差别是：后位子宫组为4.79天,前位子宫组为7.07天。这意味着宫腔镜电切术对前位子宫的患者的疗效比后位子宫的更好一些。从统计学上来讲,瘢痕的等级与术后经期时间的长短之间并没有关联。采用Kruskal-Wallis H检验分析,相对于瘢痕等级,手术前后经期的分析得到p>0.05。这意味着瘢痕的等级与术后经期时间的长短之间没有相关性。相对于剖宫产分娩的次数,手术前后经期时间差别的分析得到p>0.05。从统计学意义上,没有发现经期时间长短与分娩次数相关。术后60位患者的月经持续时间的总体分布如下所示：在随访中,有2例经期为4天,9例5天,12例6天,7例7天,11例8天,3例9天,12例10天,2例11天,1例12天和1例15天。第四部分讨论剖宫产瘢痕愈合缺陷(PCSD)指的是在剖宫产子宫切口愈合过程中发生的子宫内膜的不连续。缺陷也可能涉及到子宫肌层,累及全部或者部分肌壁。与之相关的症状如痛经被认为可能与切口凹陷内的异位内膜组织有关(Morris H.1995)。在本研究当中,我们尝试使用滚球电极破坏切口凹陷内的异位内膜。而异位内膜组织被认为是导致病人痛经的原因。我们的实验结果证实,’宫腔镜下切口部位矫形及球状电极的应用是一种能有效的缓解因切口愈合缺陷所导致的痛经的方法。60例病人中,58例病人(占96.67%)在宫腔镜矫形术后无明显痛经症状。2例在术后仍有痛经症状的病人皆是后位子宫。可能的原因是因为在患者的剖宫产切口部位仍有一些深部的异位内膜组织残留。宫腔镜下矫形术后持续性的痛经的解释亦可被Wang CB et al2009的研究结果支持。他们的研究结果证实,后位子宫的切口凹陷较前位子宫更大。这一结果同样也和Ofili-Yebovi et al的研究结果相一致,他们研究结果显示后位子宫可能是瘢痕缺陷的的高危因素。一个可能的病理生理学解释是：后位的子宫给子宫下段施加更大程度的张力,导致血流灌注受限,因此使剖宫产瘢痕愈合的能力受损。在我们的研究中,球状电极的使用不仅是为了破坏掉瘢痕缺陷部位的异位子宫内膜组织,也是为了通过电凝瘢痕底部有出血倾向的裸露区或易破裂的血管从而阻止原位出血的发生。Gubbini G等人在2008年的研究中指出,使用球状电极的主要目的是电凝来阻止原位出血。在我们的研究中,我们使用球形电极也是考虑到Morris在1995年提出的那些机制,即：局限于瘢痕的医源性子宫腺肌症和疤痕凹处拥挤的子宫内膜褶皱以及小息肉可能是月经过多和子宫异常出血的潜在原因。经期延长是指月经经期的持续时间>8天的情况(Fritz和Speroff2011)。关于经期延长和子宫异常出血,Thurmond等人认为一些妇女的瘢痕使月经血液积聚在此,然后在大部分月经已经排除之后逐渐渗漏出来,导致了经期后点滴状陈旧性出血。他们怀疑缺陷部位的血液积聚并不是因瘢痕的大小或位置造成的,而是瘢痕周围子宫肌收缩乏力的结果。在我们的研究中,我们试图切除瘢痕的边缘从而清除掉瘢痕憩室那蓄水一样的作用。在切除过程中,瘢痕憩室几乎变得平坦,这就会使月经血液顺畅流过,从而避免了经血积聚导致经期后出血或经期延长。我们的研究支持这一点,证实了宫腔镜电切术后子宫位置和月经量之间没有关联(P值0.654)。此外,即使瘢痕周围的子宫肌收缩乏力促进了经血的积聚,利用宫腔镜电切术使瘢痕变平也能够促进月经血的引流。在这次研究中,我们认为瘢痕的蓄水样作用不仅是因为瘢痕周围的子宫肌收缩乏力,也因为瘢痕边缘的活瓣样作用。宫腔镜下切口瘢痕矫形术是有效的,因为术后平均经期从术前13天降至7天。术后感染的风险几乎没有,因为相对于腹腔镜下修补术而言,除了子宫以外我们没有接触到任何其他的盆腔器官(Donnez O等2008)。宫腔镜电切术还很大程度地保证了患者的生活质量,因为如果患者以后愿意的话还可以再次怀孕。这和子宫内膜消融术形成鲜明对比(Lin YH等2010),后者破换掉了整个子宫内膜会导致患者不孕。Luo L等人在2012年提出的剖宫产瘢痕缺陷经阴道修补术可能会造成其他盆腔器官的意外损伤,因为我们无法直视这些器官。而宫腔镜电切术下能够清楚地看到瘢痕缺陷,使你能够只处理缺陷而不损伤到其他盆腔器官。宫腔镜电切术还是一种缓解PCSD相关症状的有效方法,尤其是痛经和经期延长或子宫异常出血。这次研究表明,宫腔镜下切口矫形术是一种微创、有效而且方便的处理剖宫产瘢痕愈合缺陷并有望获得期望治疗效果的方法。