背景膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是一种慢性疾病,以肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积和GBM弥漫增厚为特征,根据病因可分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病。前者病因较不明确,发病机制较复杂,预后呈现较大的个体差异。目前研究表明IMN的自然病程有3种转归形式,结合临床资料显示,约1/3患者表现蛋白尿可自发缓解,1/3患者虽有持续蛋白尿但肾功能正常,剩余1/3患者既有持续蛋白尿又出现肾功能进行性减退。肾间质纤维化(renal interstitial fibrosis,RIF)是一种由多种原因引起的细胞外基质(ECM)成分在肾间质内过度沉积和肾间质成纤维细胞增生的慢性病理改变,发生肾间质纤维化的程度与肾功能损害程度有密切联系。研究表明肾间质病变是决定膜性肾病10年肾脏存活率的最重要影响因素。特发性膜性肾病根据其临床表现可归属于传统医学中“尿浊”、“水肿”等范畴,现代医学多采用激素及免疫抑制剂治疗,长期使用具有明显的毒副作用。随着中医药在IMN治疗中的广泛应用,中医药治疗本病有一定的优势。但是特发性膜性肾病与肾间质纤维化这一病理改变的中医证候相关研究尚少。目的初步探讨伴肾间质纤维化特发性膜性肾病中医证候、临床病理特征。方法采用单中心、回顾性队列研究方法,对2006年1月-2016年12月在中国中医科学院广安门医院肾病科就诊,病理确诊为IMN且符合纳入标准的患者进行观察研究。根据肾穿刺病理报告是否伴有肾间质纤维化,将纳入300例患者分为伴肾间质纤维化(RIF)组(215例)和不伴RIF组(85例)。比较两组中医症状、辨证分型、临床表现、实验室检查、肾脏病理资料等,初步探讨伴肾间质纤维化特发性膜性肾病中医证候特征、临床病理特点。结果1.一般资料(1)性别:300例患者中,男性165例(占55%),女性135例(占45%),男性:女性=11:9。伴RIF组,其中男性118例(占54.9%),女性97例(占45.1%);不伴RIF组,其中男性47例(占55.3%),女性38例(占44.7%),两组组之间在性别分布上无统计学差异(P>0.05)。(2)肾穿刺年龄:伴RIF组肾穿刺年龄为54.48±11.77(岁),不伴RIF组为42.55±13.17(岁),伴RIF组平均年龄较大,但两组间无统计学差异(P>0.05)。(3)病程:伴RIF组与不伴RIF组病程中位数(四分位距)分别为5.0(9.0)vs3.0(8.5)月,伴RIF组病程较长,两组间有显著统计学差异(P<0.01)。2.中医症状分布两组主要中医症状,其中发生率大于10%的症状依次排序为:水肿>乏力>泡沫尿>腰酸>口干>夜尿>口苦>腹胀满,伴RIF组较不伴RIF组水肿发生比例明显偏高(80.9%vs69.4%),具有统计学差异(P<0.05),其余症状均无统计学差异(P>0.05)。3.中医辨证分型(1)中医证型总体分布:300例IMN患者中单纯本虚证者4例(占1.3%),本虚标实证者278例(占92.7%),单纯标实证18例(占6%)。伴RIF组与不伴RIF组比较:单纯本虚证者(0.5%vs3.5%),本虚标实证者(93.5%vs90.6%),单纯标实证者(6%vs5.9%),两组间证型总体分布均无统计学差异(均P>0.05)。(2)本虚证:伴RIF组与不伴RIF组本虚证分布情况:脾肾气虚证(42.8%vs43.5%),气阴两虚证(21.4%vs30.6%),肝肾阳虚证(16.7%vs11.8%),肺肾气虚证(10.2%vs12.9%),脾肾阳虚证(7.0%vs1.2%);伴RIF组脾肾阳虚证者比例较不伴RIF组偏高,有统计学差异(P<0.05),其余本虚证两组间均无统计学差异(均P>0.05)。(3)标实证:伴RIF组与不伴RIF组标实证分布情况:水湿证(85.6%vs72.9%),血瘀证(64.7%vs41.2%),湿热证(45.6%vs35.3%),气滞证(0.5%vs1.2%),湿浊证(0.9%vs0.0%);两组间比较发现,伴RIF组水湿证、血瘀证比例较不伴RIF组明显偏高,具有显著统计学差异(均P<0.05),其余标实证两组间均无统计学差异(均P>0.05)。4.合并症(1)高血压:伴RIF组为148例(占68.8%),不伴RIF组为35例(占41.2%),两组间有显著差异(P<0.01)。(2)其他合并症:伴RIF组与不伴RIF组合并症占比比较:2型糖尿病(18.1%vs 12.9%)、高尿酸血症(18.1%vs14.1%)、血脂异常(69.8%vs67.1%)、动脉硬化(13.0%vs8.2%),2组间比较均无统计学差异(均P>0.05)。5.实验室检查(1)血浆白蛋白(Alb):伴RIF组Alb平均水平为24.98±6.98g/L,不伴RIF组Alb平均水平为26.76±7.11g/L,伴RIF组相对偏低,但两组间无统计学差异(P>0.05)。(2)肾功能:伴RIF组与不伴RIF组肾功能各指标中位数(四分位距)比较:尿素氮(BUN)[5.40(2.33)vs4.19(1.74)]mmol/L、血肌酐(Scr)[71.00(23.50)vs66.00(18.50)]μmol/L、估算肾小球滤过率(eGFR)[96.0(25.0)vs109.0(24.5)]mL·min-1.73m-2,伴RIF组较不伴RIF组BUN、Scr偏高,eGFR偏低,两组CKD分期分布情况,主要集中在1期、2期,伴RIF组CKD2期占比明显高于不伴RIF组,两组间比较均有显著差异(均P<0.01)。(3)其他生化指标:伴RIF组与不伴RIF组其他生化指标比较:尿酸(UA)为[365.30±100.17vs350.39±93.62]umol/L,谷丙转氨酶(ALT)为[15.0(11.0)vs16.4(11.0)]mmol/L,谷草转氨酶(AST)为[19.5(7.80)vs19.0(7.75)]mmol/L,转肽酶(γ-GT)水平为[20.0(13.0)vs18.4(13.95)]mmol/L,胆固醇(CHO)水平为[7.0(2.61)vs7.20(2.30)]mmol/L,甘油三酯(TG)水平为[2.22(1.69)vsl.99(1.46)]mmol/L,高密底脂蛋白(HDL-C)水平为[1.43(0.59)vsl.40(0.66)]mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)水平为[4.32(1.89)vs4.51(1.72)]mmmol/L。两组间比较以上各指标均无统计学差异(均P>0.05)。(4)尿蛋白定量:伴RIF组与不伴RIF组尿蛋白定量比较:24h尿蛋白定量为[3720.0(3036.00)vs3420.00(2955.25)]mg/24h,肾病范围蛋白尿发生率(24 小时尿蛋白>3.5g/24h),44.20%vs40.0%,伴RIF组较不伴RIF组尿蛋白定量偏高,但两组间比较均无统计学差异(P>0.05)。(5)尿检红细胞计数≥3/HP:伴RIF组与不伴RIF组尿检红细胞计数≥3/HP的发生比例32.1%vs29.4%,两组间无统计学差异(P>0.05)。6.病理资料(1)病理分期:伴RIF组与不伴RIF化组病理分期均集中在Ⅰ期、Ⅱ期,两组分别在Ⅰ期膜性肾病[45.0%vs47.6%],Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病[19.4%vs28.0%],Ⅱ期膜性肾病[26.1%vs19.5%],Ⅱ-Ⅲ 期膜性肾病[7.6%vs3.7%],Ⅲ 期膜性肾病[3.6%vs1.2%],两组间均无统计学差异(均P>0.05)。(2)免疫复合物多样性:伴RIF组与不伴RIF组免疫复合物多样性发生比例(46.1%vs57.3%),伴RIF组较不伴RIF组比例偏低,但两组间比较无统计学意义(P>0.05)。(3)肾小球系膜病变:伴RIF组与不伴RIF组肾小球系膜细胞病变占比情况比较:系膜细胞、基质增生(45.6%vs50.6%),伴RIF组较不伴RIF组偏低,两组间无统计学意义(P>0.05)。(4)肾小球硬化情况:伴RIF组与不伴RIF组患者肾小球硬化占比比较:缺血性硬化(37.2%vs18.8%),新月体形成(13.5%vs1.2%),球性硬化(18.6%vs5.9%),阶段性硬化(4.7%vs1.2%)。伴RIF组缺血性硬化、新月体发生率较不伴RIF组偏高,两组间有统计学差异(P=0.002、0.001,均为P<0.05),其他硬化情况均无统计学意义(P>0.05)。(5)肾间质病变:伴RIF组与不伴RIF组肾间质病变占比比较情况:炎性细胞浸润者(88.8%vs2.4%),伴RIF组炎性细胞浸润发生率明显高于不伴RIF组,两组比较有显著统计学差异(P<0.01)。(6)肾小动脉病变:伴RIF组与不伴RIF组肾小动脉病变发生率比较情况:无明显病变者(7.0%vs45.2%),玻璃样变者(5.1%vs2.4%),管腔狭窄者(0.9%vs1.2%),管壁增厚者(92.1%vs59%)。伴RIF组大部分患者有小动脉病变,管壁增厚比例明显高于不伴RIF组,两组间分别比较无明显病变、管壁增厚均有显著统计学差异(均P<0.01),其余病变均无统计学差异(P>0.05)。结论与不伴RIF特发性膜性肾病相比,伴RIF特发性膜性肾病具有以下特征:(1)以水肿、泡沫尿为主要症状,中医证型以脾肾气虚证兼水湿证、血瘀证多见;(2)临床男性多见,尿蛋白定量偏高,常伴有高血压,基础肾功能较差;(3)肾小球硬化率、肾间质炎性细胞浸润、肾小动脉硬化发生率较高。