第一部分:肾移植术后急性排异发生的危险因素及预后分析背景 移植肾急性排斥反应(Acute rejection,AR)是肾移植术后最常见的不良反应之一,多发生于术后1周-3个月内,是导致移植肾失功最主要的免疫因素。目前对AR的诊断多依赖于程序性活检,但存在有创性和诊断延迟等缺点。既往研究认为供体年龄、供体eGFR和供受体体表面积比值可能是AR发生的危险因素,但样本量少,考虑因素不周全。因此,本文设计了此回顾性研究,旨在阐明AR发生的特点,探索供受体基线资料、手术资料和受体围手术期临床指标中指示AR的独立危险因素,并对AR患者和未发生AR患者行预后分析比较。方法 本研究为单中心巢式病例对照研究。纳入对象为2011年1月1日至2018年8月30日在浙一医院肾脏病中心接受肾移植手术的全部2727例尿毒症患者。经筛选和年龄、性别1:3倾向性匹配后按照是否发生AR,分为AR组(219例)与移植稳定组(657例)。记录供受体临床基线资料、围手术期临床指标及出院后长期随访情况。采用多因素Logistic回归分析筛选出AR发生的独立危险因素。使用Kaplan-Meier法绘制移植肾和人生存曲线,并通过log-rank法检验两组生存曲线的差异。另外,本研究比较了 AR组与非AR组术后长期随访情况。结果 1)单因素分析发现,女性受体(OR=1.1,95%CI:1.0-1.2)和DCD受体(OR=1.1,95%CI:1.0-1.2)BMI偏高时发生AR的概率更高;男性受体(OR=1.9,95%CI:1.1-3.1)和 DCD 受体(OR=1.8,95%CI:1.1-3.2)HLA 错配数≥3 时发生AR概率更高;DBD受体中诱导方案为ATG(OR=36.0,95%CI:2.6-501.3)时更容易发生AR。2)Logistic多元回归分析发现,HLA总错配数≥3、术后3天球蛋白≤21.7g/L、eGFR<24.5ml/min、术后7天尿蛋白≥2+可以作为AR发生的独立危险因素,模型预测准确率为74.8%。3)亚组分析结果提示AR发生时间(早于3月vs.晚于3月)在透析类型(HD 51.4%vs.68.3%,p=0.008)和受体血型(A型20.8%vs.35.8%,B型38.9%vs.17.1%,p=0.005)中存在显著差异;不同AR病理类型(ABMR vs.TCMR)在热缺血时间(13.0±7.7vs.10.6±7.4,p=0.006)上存在显著差异。4)对术后所有未失访患者行7年长期随访,AR组随访指标术后早期(<1月)e-GFR、γ-GT、UA、HDL、BUN水平存在差异;术后长期(≥3月)在e-GFR(3月-3 年)、Scr(3 月-6 月)、BUN(3 月-3 年)、HDL(3 月-6 月)、HB(3 月-2 年)、尿ALB(3月-1年)水平上存在差异。5)AR组移植肾7年存活率显著低于移植稳定组存在显著差异(p=0.0013),而人存活率两组间无显著差别。结论 本研究分析了移植后AR患者供受体的基线资料及围手术期的临床特征。发现HLA总错配数≥3、术后3天球蛋白≤21.7g/L、术后3天e-GFR<24.5ml/min、术后7天尿蛋白≥2+可作为AR发生的独立危险因素。对AR组与非AR组长期随访发现,e-GFR、Scr、HB、尿 ALB、γ-GT、UA、HDL、BUN 等指标在术后 3 年内水平存在差异,而3年后所有指标均无差异。AR组7年移植肾存活率显著低于对照组,人存活率两组间无显著差异。第二部分:死亡捐献供体对受体发生急性排异的影响背景 2015年起我国全面禁止死囚器官作为肾移植供体,使得供肾的短缺问题更为严重。公民死亡后捐献供体肾脏(DCD供肾)是肾移植最主要的来源,占移植总数的65%。相比于活体供肾,DCD供肾经历更长的冷/热缺血时间,肾微血管血流应变力改变和肾小管损伤增加,可能影响移植肾功能,但对AR的影响并没有直接依据。因此DCD供肾对AR发生的风险及其安全性有待进一步评估。方法 本研究纳入对象为2014年1月1日至2017年12月31日在浙一医院肾脏病中心行DCD供肾的全部440例供体。排除2次肾移植、多器官联合移植和单独供肾后按照受体是否发生AR,将DCD供体分为AR组(69例)与Non-AR组(336例)。记录供体基线资料、术前检验指标、护理记录、医嘱及抢救记录和手术记录。采用多因素Logistic回归分析筛选影响受体发生AR的独立危险因素。结果 1)供体基线资料表明AR组供体年龄(42.6±14.5 vs.39.5±15.3,p=0.032)和入院肌酐(113.6±82.0 vs.96.2±78.3,p=0.023)显著高于Non-AR组,供体原发病在两组间存在显著差异(p=0.019)。2)单因素分析发现女性供体术前24小时尿量>2500ml(OR=7.9,95%CI:1.5～41.1),女性供体热缺血时间>14min(OR=7.4,95%CI:1.5～35.0),供体入院期间最高肌酐>120μmol/L(OR=1.7,95%CI:1.0～2.7),痰培养结果阳性(鲍曼不动杆菌OR=5.7,95%CI:1.1～29.7;肺炎克雷伯杆菌OR=13.1,95%CI=2.7～64.8;金葡菌 OR=5.7,95%CI:0.9～34.8)是受体发生 AR 的危险因素。3)多元Logistic回归分析发现供体取肾前6小时尿量<600ml、供体HBsAg 阳性、ICU超过14天、痰培养阳性构成的多因素回归模型预测AR发生准确率为82.7%。结论 死亡捐献供体的年龄、不同原发病、入院肌酐、最高肌酐、痰培养阳性可能为受体术后发生AR的危险因素。供体取肾前6小时尿量<600ml、供体HBsAg、ICU超过14天、痰培养阳性可作为受体发生AR的独立危险因素,其中供体痰培养不同菌群阳性对AR发生的指导意义较大(肺炎克雷伯杆菌>鲍曼不动杆菌≈金葡菌)。第三部分:移植后急性排异患者的尿液代谢组学图谱研究背景AR是肾移植术后早期最常见的不良事件之一,对移植肾功能均有较大的负面影响。移植肾穿刺活检虽然是明确AR的金标准,但仍为有创性检查,目前尚缺乏早期且无创的AR诊断手段。肾脏作为人体内重要的代谢器官,通过肾小球滤过、肾小管分泌、分解和代谢等多种机制直接影响循环代谢产物的水平,移植后急性排异患者与稳定人群的尿液代谢物水平存在差异。代谢组学作为基因组学、蛋白组学的下游“组学”技术,能根据小分子产物水平反映机体在生理和病理状态下发生的复杂代谢变化情况。本研究的目的在于探索移植后急性排异患者的尿液代谢组学图谱特征。方法 本研究纳入对象为2014年9月1日至2016年9月1日于浙一医院肾脏病中心接受肾移植手术的尿毒症患者。一共收集了 60例尿液样本,包括25例AR组,25例移植稳定(Graft Stable,GS)组以及10例健康对照组(Healthy Control,HC),进行如下操作:1.应用超高效液相色谱-质谱联用技术(Ultra High Performance Liquid Chromatography-Mass Spectrometry,UHPLC-MS),结合 NIST(National Institute of Standardsand Technology)人类数据库获得完整的代谢图谱;2.运用PCA及(O)PLS-DA多维统计分析方法构建AR检测模型;3.结合OPLS-DA模型变量权重(Variable Importance for the Projection,VIP)、变异倍数分析和T检验筛选出差异代谢物;4.对差异性代谢物进行各组间的层次聚类和KEGG通路富集分析,获得AR相关的差异性代谢途径。结果 运用UHPLC-MS技术获得包含5034个离子峰的代谢图谱。分别对AR-GS,AR-HC和GS-HC两两组间对比构建OPLS-DA多维分析模型。其中R2(AR-GS)=0.565,Q2(QR-GS)=0.293,R2(AR-HC)=0.742,Q2(QR-HC)=0.349,R2(GS-HC)=0.982,Q2(GS-HC)=0.493(R2和Q2分别代表模型的解释率和预测能力),提示AR-GS-HC组间均存在代谢物的差异分布趋势。对图谱中的代谢物做进一步的筛选,满足如下三个条件的视为差异性代谢物:1.变异倍数FC>1.5,2.T检验p值<0.05,3.OPLS-DA模型VIP值>1。将筛选结果进行HC匹配之后,发现尿液中氨基蝶呤、蔗糖、雌酚酮、半乳糖肌醇、可的松、异鼠李糖、乳糖、来苏糖、棕榈酸、邻苯二酚10种代谢分子水平在AR与GS组中存在显著差异(P<0.05)。聚类分析提示差异性代谢物筛选合理,KEGG通路富集分析发现乳糖、半乳糖肌醇和蔗糖共同参与的半乳糖代谢通路可能为肾移植术后急性排斥发生的重要差异代谢途径。结论 本研究分析了肾移植术后AR患者的尿液代谢特征,寻找到与术后稳定患者间存在的差异性代谢产物,发现半乳糖代谢通路可能为预警术后发生AR的重要差异代谢途径。进一步地对差异性代谢物的体外修饰可能为临床上减少急性排异发生提供新的思路。