背景:卫生服务行业是技术人员密集型的行业，卫生系统的绩效，包括卫生服务的质量、效率和公平，在很大程度上取决于卫生服务人员的行为。完善农村卫生服务体系、提高乡镇卫生院和村卫生室提供公共卫生和基本医疗服务的绩效，既是医药卫生体制改革的重要目标之一，也是农村居民卫生服务可及性的重要保证。目前农村基层卫生服务人员的行为并不利于农村卫生服务体系发展目标的实现，主要表现为：卫生技术人员选择和留在农村基层卫生机构工作的意愿低；在卫生服务提供中，农村卫生服务人员倾向于提供医疗服务和药品，但公共卫生服务开展不足。为了引导和改变农村卫生服务人员的行为，使之有利于农村卫生系统绩效的提高，需要了解卫生服务人员行为的影响因素。　　 不少研究和综述总结了卫生服务人员的行为决定因素，所有因素归结起来可以分为外部环境和内在特征两大类。外部环境包括社会环境、卫生系统和组织的环境政策、服务对象的特征；内在特征则包括人口和社会经济学特点、工作能力、工作动机、个性特点、价值观等。这些因素之间存在复杂的相互关系，研究发现许多外部环境影响工作行为的机制是通过改变卫生服务人员的某些内在特征。本论文主要研究外部环境作为激励机制，如何通过工作动机来影响农村基层卫生人论文主要研究外部环境作为激励机制，如何通过工作动机来影响农村基层卫生人员的工作行为，因为激励机制和工作动机主要影响卫生服务人员的行为方向和努力程度，这是工作绩效提高的前提条件。　　 卫生服务人员工作和生活的外部环境中，影响他们是否愿意为卫生组织或系统期望的工作绩效而付出努力的因素、条件或政策，即为激励机制。现有研究中涉及到的激励机制包括：收入或资金投入水平、支付方式或收入分配方式、福利政策、工作资源和条件、工作内容和性质、培训措施、晋升机制、监管考核措施、人际关系等卫生组织或卫生系统层面的激励机制；以及社会文化、社会关系、生活环境等社会层面的激励机制。工作动机是决定卫生服务人员是否愿意为卫生组织或系统所期望的工作绩效而付出努力的心理过程。从定义中看出，激励机制即影响工作动机的外部因素、条件或政策，而工作动机过程是激励机制影响工作行为的内在作用机制。认知理论认为工作动机是人员追求效用最大化的行为选择过程：在外部激励机制下，人员首先对自己能从工作中获得的激励因素形成认知(对激励因素的认知)，这种认知与他们对不同激励因素的偏好程度(价值观)、努力工作和自信的倾向(个性特点)、工作能力和人口学特征共同作用，决定人员的行为方向和努力程度、以及他们的工作满意度。　　 不少研究验证了各种激励机制会影响卫生服务人员的工作行为或满意度，也有少数研究发现卫生服务人员的行为和感受没有对激励机制做出反映，这说明激励机制对工作行为和满意度的影响过程确实还涉及到其它一些因素，但这些研究并没有对其进行深入探讨。目前有关卫生服务人员工作动机的研究，大部分将工作动机作为反映工作积极性的心理状态，而没有将其作为激励机制下各种个人特征共同作用决定工作行为和满意度的心理过程进行研究。在发达国家和几个发展中国家已有研究开始关注是卫生服务人员对激励因素的认知、价值观等各种工作动机作用因素共同决定人员的行为和感受。虽然有研究发现我国农村基层卫生人员的工作行为和满意度与其所面对的激励机制有关系，但没有研究探讨这种关系产生的原因，即在激励机制下农村基层卫生服人员的内在工作动机作用因素如何影响他们的工作行为和满意度。高工作绩效的政策建议。具体研究目的包括：构建激励机制、工作动机过程和工作行为的理论框架；分析农村卫生服务人员所面对的激励机制的现状；分析当前激励机制下农村卫生服务人员工作动机作用因素的现状及这些因素之间的关系；探讨农村卫生服务人员工作动机作用因素与他们的工作行为、满意度的关系。　　 研究方法:本研究资料来源包括农村基层卫生机构问卷调查和文件资料、卫生服务人员问卷调查、卫生服务人员深入访谈、卫生机构处方和服务对象问卷调查。卫生机构的问卷调查和文件资料主要用于了解卫生服务人员所面对的激励机制的现状；卫生服务人员问卷调查和深入访谈主要用于了解卫生服务人员工作动机作用因素、自评工作行为和工作满意度的现状；卫生机构处方和服务对象问卷调查用于了解卫生服务人员的工作行为。本研究采用目的抽样的方法，选取中国农村卫生发展项目的项目县河南省清丰县和江苏省高淳县作为研究现场。根据经济发展水平和地理位置在每个项目县选取4个乡镇，以及这些乡镇下属的所有行政村作为样本地区。现场调查时间为2009年9月。采用不同的抽样方法选取农村基层卫生服务机构、人员、处方和服务对象。最后共调查乡镇卫生院8家，村卫生室185家；乡镇卫生院人员213人，村卫生室人员251人；乡镇卫生院处方3829张，村卫生室处方2449张；乡镇卫生院门诊住院病人448人、村卫生室门诊病人359人、孕产妇173人、儿童家长195人。借鉴相关研究的测量工具、结合我国农村卫生服务人员所面对的激励环境和他们的工作内容，设计工作动机作用因素(包括对激励因素的认知、价值观)、以及自评工作行为和工作满意度的测量变量。　　 定性访谈资料采取内容分析的方法。分析机构文件内容来总结和描述各种激励机制的现状。定量调查资料的分析根据研究目的分为以下两个部分。第一部分分析农村基层卫生服务人员工作动机作用因素的现状及这些因素之间的关系：首先对农村卫生服务人员的人口学特征、对激励因素认知、价值观、个性特点的测量变量进行了描述性统计分析；接着通过探索性因子分析提取了激励因素认知、价值观、个性特点中的潜在因子；然后通过单因素和多因素分析探讨人口学特征、价值观、个性特点与他们对激励因素认知的关系。第二部分分析农村卫生服务人价值观、个性特点中的潜在因子；然后通过单因素和多因素分析探讨人口学特征、价值观、个性特点与他们对激励因素认知的关系。第二部分分析农村卫生服务人员工作动机作用因素与他们的工作行为、满意度的关系：首先对农村卫生服务人员的自评工作行为和满意度的测量变量、处方行为指标、服务对象的满意度进行描述性统计分析；接着通过探索性因子分析提取了自评工作行为和满意度中的潜在因子；将个人水平的工作动机作用因素整合到机构水平；然后通过单因素和多因素分析工作动机作用因素与自评工作行为、处方行为、服务对象满意度、工作满意度的关系。定量资料的统计分析由SPSS13.0软件完成。　　 主要研究结果:　　 (1)激励机制现状：2008年，各级政府对调查地区的乡镇卫生院和村卫生室及其公共卫生工作的投入水平较低。新农合补偿收入平均约占乡镇卫生院和村卫生室总收入的一半，按服务项目支付为主要支付方式，两县新农合都较重视对费用的审核和监管。以国家卫生部规定的一般卫生院和村卫生室选配基本设备种类为标准，平均每个乡镇卫生院和村卫生室还分别缺乏28.7％和39.7％的基本设备。　　 乡镇卫生院对人员收入实行固定工资加奖金或完全浮动工资的分配方式，奖金和浮动工资的主要核算标准是机构和个人的创收水平；村卫生室人员的收入直接与其创收水平挂钩。卫生行政部门和乡镇卫生院会组织对乡镇卫生院和村卫生室人员的培训，对乡镇卫生院人员的培训有一定的经济资助，江苏高淳县乡镇卫生院人员参加学历教育取得学位可以获得经济奖励；对村卫生室人员的培训没有经济激励安排。相对于县级及以上医疗机构人员，乡镇卫生院人员晋升标准中对英语和学术论文的要求较低。乡镇卫生院对其人员的考核指标是综合的，并以收入的增减为主要的考核反馈方式。村卫生室人员主要由卫生行政部门和乡镇卫生院进行考核，对河南清丰县村卫生室人员考核结果的主要反馈方式包括罚款或荣誉评定；由于乡村一体化管理，江苏高淳县乡镇卫生院对村卫生室人员的考核更加系统和频繁，收入的增减是主要的考核反馈形式。　　 (2)工作动机作用因素：在以上激励机制安排下，农村卫生服务人员对激励因素认知的总体情况是：乡镇卫生院人员认为工作中获得的收入不足以支付基作提供的培训机会较少、晋升前景有限，绩效考核管理中惩罚多于奖励；不过大部分乡镇卫生院人员不太担心生活环境的安全和方便性，并认为工作中获得的成就感、自豪感、被尊重感、管理者的重视和关心能达到一般水平；从乡镇卫生院工作中，卫生服务人员能明显感受到医疗卫生工作的意义和重要性、管理者的支持、良好的人际关系和医患关系。村卫生室人员对激励因素认知的总体情况与乡镇卫生院人员基本相同，但有几点不同的是，村卫生室人员认为工作中很少能获得监管者的支持；技术设备和所获培训机会能达到一般水平；并能明显感受到工作成就感、自豪感和居民的尊重。　　 农村卫生服务人员价值观的总体情况是：对收入、福利待遇和工作条件这些激励因素的偏好程度最高；而对社会环境、成就感和自豪感的偏好程度最低。可见农村卫生服务人员从目前的激励机制安排中，无法获得他们最看重的激励因素，但能获得一些激励程度不高的因素。农村卫生服务人员个性特点的总体情况是，他们倾向于努力并自信能做好本职工作。但从调查对象知识测试的总体情况看，农村卫生服务人员的实际工作能力有限。　　 (3)工作动机作用因素之间的关系：通过因子分析得到了“社会认同和成就感”、“技术和生活支持性条件”、“自主和参与权”、“自我发展”、“人际关系”、“绩效反馈”、“工作本身的意义”和“收入和环境条件”8个激励因素认知因子；“对物质条件的偏好”、“对管理和发展的偏好”、“对社会环境的偏好”3个价值观因子；以及“努力和自信的倾向”1个工作相关个性特点因子。　　 多因素分析表明，卫生服务人员的工作地区是激励因素认知的主要影响因素：相对于来自清丰县的人员，高淳县的人员更有可能从工作中感受到较好的“自我发展”(OR=2.25)、“收入和环境条件”(OR=4.82)和更多的“绩效反馈”(OR=1.76)；但感受到“社会认同和成就感”(OR=0.08)和“自主和参与权”(OR=0.41)的概率更低。工作类别也是激励因素认知的主要影响因素：相对于乡镇卫生院医生，村卫生室人员感受到更多的“社会认同和成就感”(OR=45.61)和更好的“收入和环境条件”(OR=9.19)，但感受到较好“技术和生活支持性条件”的可能性更低(OR=0.26)；乡镇卫生院防保人员感受到“自主和参与权”的可能性最低(OR=0.11)。地区之间、不同类别工作人员之间所面对的激励机制是不同的可能性更低(OR=0.26)；乡镇卫生院防保人员感受到“自主和参与权”的可能性最低(OR=0.11)。地区之间、不同类别工作人员之间所面对的激励机制是不同的，可见激励机制本身是影响卫生服务人员对激励因素认知的主要因素。　　 但多因素分析也发现，即使面对同样的激励环境：年龄大的卫生服务人员更可能感受到好的“人际关系”；高学历的人员从工作中感受到“自我发展”的概率更高；相对于居住在乡镇的农村卫生人员，家庭居住地在县城的人员感受到较好“收入和环境条件”的可能性更低(OR=0.42)；有管理职位的人员从工作感受到“自我发展”(OR=2.47)和“工作本身的意义”(OR=1.93)的概率都更高；随着相对收入的增加，感受到“认同和成就感”和较好“技术和生活支持性条件”的可能性提高，但感受到较好“人际关系”的可能性降低。　　 价值观也会影响卫生服务人员对激励因素的认知：对物质条件偏好更强烈的人员从工作中感受到较好“技术和生活支持性条件”的可能性更低(OR=0.60)；对社会环境偏好更强烈的人员感受到“工作本身的意义”的可能性更高(OR=2.08)；价值观与激励因素认知之间的关系说明目前农村基层卫生人员所面对的激励机制无法满足他们对物质条件的偏好，不过能满足他们对良好社会关系的偏好。定性分析主要发现，不同地区和不同工作类别的人员对激励因素的认知是有区别的。　　 (4)工作动机作用因素与自评工作行为的关系：两县乡镇卫生院和村卫生室人员的自评工作认真和努力程度较高。在各种卫生服务提供行为中，在健康教育和公共卫生工作主动性上的自评得分相对较低。定性访谈资料分析发现，农村卫生服务人员在医疗服务上的努力程度要高于在公共卫生工作上的努力程度。多因素分析发现：农村卫生服务人员从激励机制中感受到更好的“收入和环境条件”(OR=1.92)、“人际关系”(OR=2.07)和更多的“工作本身的意义”(OR=2.31)都有助于提高他们的工作努力程度；努力和自信的个性特点与工作努力程度正相关(OR=3.27)；对个人发展偏好强烈的人员更有可能努力工作(OR=2.04)。激励因素认知的现状描述中发现了目前激励机制并不能提供好的“收入和环境条件”，但卫生服务人员能感受到较好的“人际关系”和“工作本身的意义”，因此后两者才是总体工作努力程度较高的主要原因。定性分析显示，低收入是阻碍努(5)工作动机作用因素与处方行为的关系：两县乡镇卫生院和村卫生室的处方分析发现，农村卫生服务人员存在大处方、多用抗生素和注射剂的行为倾向：平均每张处方药品种类数为3种；乡镇卫生院处方中56.3％、村卫生室处方中的50.6％使用抗生素；乡镇卫生院处方中22.8％、村卫生室处方中的31.8％使用注射剂；乡镇卫生院平均每张处方药品费用37.6元、村卫生室是34.3元。分析发现，人员从激励机制中感受到更多“社会认同和成就感”的机构，其平均处方费用更低(MD=10.92)；激励机制提供给人员更好“技术和生活支持性条件”的机构，其平均处方费用更高(MD=10.74)；其人员对物质条件偏好程度更高的机构，抗生素使用比例更高(MD=0.10)；其人员对社会关系更看重的机构，平均每张处方药品种类数更少(MD=-0.64)、抗生素(MD=-0.13)和注射剂(MD=-0.23)使用比例也更低。定性分析显示，政府补助低、收入分配方式将收入与处方量挂钩是导致大处方行为的主要原因，但熟悉和良好的医患关系对大处方的行为倾向有控制作用。　　 (6)工作动机作用因素与服务对象满意度的关系：两县乡镇卫生院和村卫生室的服务对象对其人员的服务态度、收费和技术水平是基本满意的。人员从激励环境中感受到更多“社会认同和成就感”的机构，其服务对象对他们服务态度的满意度更高(MD=0.11)；激励机制提供给人员更好“收入和环境条件”的机构，其服务对象对他们收费的满意度更高(MD=0.19)；激励机制提供给人员更好“技术和生活支持性条件”的机构，其服务对象对他们服务态度(MD=-0.16)和收费(MD=-0.18)的满意度都较低。定性资料分析发现，与当地居民紧密和熟悉的关系是农村基层卫生服务人员保持良好服务态度的主要原因。　　 (7)工作动机作用因素与工作满意度的关系：总体上两县乡镇卫生院和村卫生室人员对自己的工作并不满意。多因素分析发现8个激励因素认知因子都与工作满意度高呈正相关；而激励因素认知的现状描述中发现了目前激励机制提供最差的因素是“收入和环境条件”、“技术和生活支持性条件”、“自我发展”，因此这些因素是总体工作满意度低的主要原因。多因素分析也发现，更看重物质条件(OR=0.46)和发展(OR=0.45)的人员，其工作满意度高的概率更小，可见两县农村基层卫生服务人员面对的激励机制确实无法满足他们对物质条件和发件(OR=0.46)和发展(OR=0.45)的人员，其工作满意度高的概率更小，可见两县农村基层卫生服务人员面对的激励机制确实无法满足他们对物质条件和发展的需求。定性分析显示，低收入、落后的技术设备、缺少福利保障是工作满意度低的原因；良好的同事关系、管理或监管者授予荣誉有助于提高工作满意度。　　 结论和政策建议:在目前的激励机制下，总体上两县农村基层卫生服务人员无法从工作中获得他们最看重的物质条件，包括较好的收入、福利保障和工作条件；这种不一致导致他们行为方向上更倾向于医疗服务和开大处方。农村基层卫生服务人员能感受到卫生工作本身的意义和重要性、以及社会认同感，这些激励因素在一定程度上能维持他们的工作努力程度、控制其开大处方的行为倾向、改善他们的服务态度。激励机制无法赋予农村卫生服务人员他们所偏好的物质条件和发展前景，是他们目前工作满意度低的主要原因。　　 为了激励农村基层卫生服务人员提高对公共卫生工作的积极性，降低开大处方的行为倾向，提高其工作满意度，建议如下：(1)政府加大对乡镇卫生院和村卫生室提供公共卫生服务的补助力度，对公共卫生服务的支付方式上可采用按服务项目支付，以激励他们更主动地提供公共卫生服务；(2)新农合对乡镇卫生院门诊服务和村卫生室的支付方式可采用按人头支付，目前按服务项目支付与费用监管结合的方式，不能改变他们开大处方的行为倾向；(3)农村基层卫生机构的人员收入分配方式可采用按绩效支付或固定工资制，绩效指标应综合考虑服务过程和健康结果的测量，而不应该是创收指标；(4)考虑到物质条件是大部分农村基层卫生服务人员最看重的激励因素，医药卫生体制改革中对农村卫生服务体系建设所投入的资金应重点用于为农村基层卫生服务人员改善收入、福利保障和设备条件；(5)卫生行政部门和农村基层卫生机构不仅需要定期组织人员培训，还应适当对培训人员提供经济资助，并安排真正解决农村基层卫生工作问题的培训内容；(6)监管者提高其考核要求的透明度，让农村基层卫生服务人员对工作绩效目标更加明确，将寻找错误式的监督考核方式转化为提供改善意见的支持性监管方式，考核反馈上应用荣誉和口头表扬等多种奖励方式。