[研究背景]宫颈癌是一种严重危害女性健康、影响女性生活质量的恶性肿瘤。85%的发病集中于发展中国家。部分患者术后需要补充放疗。目前针对这部分病人的放疗方式有体外照射加后装治疗两种方式可选择。传统放疗剂量的增加则大大增加膀胱直肠的放疗副反应。目前选用最多的是体外调强放疗(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)。IMRT是将直线加速器或钴-60治疗机的均匀剂量(率)输出的射野的过程。这种治疗方式必须满足两个条件：在照射方向上,照射野的形状必须与病变(靶区)的投影形状一致；射野内诸点的输出剂量率必须按要求的方式进行调整。该治疗方式大幅度地降低使周围危及器官受量,提高治疗靶区剂量,大量研究提示可提高宫颈癌局部控制效果。后装治疗技术是一种把施源器放在指定的位置,然后把放射源通过导管送入施源器进行放疗,结束后放射源自动返回铅罐的治疗方式。应用于宫颈癌的后装治疗把施源器放入宫腔和(或)阴道。自应用于宫颈癌治疗之日起就成为宫颈癌的基本治疗方式之一。目前的宫颈癌术后的放疗方式主要是IMRT技术,靶区包括盆腔淋巴血管引流区及阴道残端。加或不加少量后装治疗。IMRT靶区只照射盆腔淋巴血管引流区,阴道残端由后装治疗来进行放疗预防复发的研究尚比较少。本研究旨在对有宫颈癌术后放疗指征的患者实施联合化疗加IMRT或IMRT+后装治疗效果的回顾性分析,为IMRT及后装治疗在宫颈癌术后放疗的治疗中的应用提供参考。为表述方便,单纯IMRT组因靶区范围较大,简称该组IMRT为B-IMRT(big IMRT), IMRT+后装组靶区较小,简称该组IMRT为S-IMRT (small IMRT)。以下论述与此相同。[研究目的]观察宫颈癌术后放疗指征的患者行B-IMRT+同步化疗(对照组)和S-IMRT+后装治疗+同步化疗(观察组)的疗效、预后、毒副反应及保留并悬吊卵巢是否有用,研究S-IMRT联合后装治疗的放疗方式在需要补充放疗的宫颈癌术后患者的临床应用价值。[研究方法]对我院(山东省肿瘤医院)2009年3月至2011年3月期间有宫颈癌术后放疗指征的的58例患者实施B-IMRT或S-IMRT+后装治疗效果的回顾性分析研究。年龄最小28岁,最大60岁,中位年龄42.8岁。鳞状细胞癌51例、腺癌6例、腺鳞癌1例,Ⅰ期14例,Ⅱ期44例,手术46例于我院完成,12例于山东大学齐鲁医院完成。临床分期为Ibl期-Ⅱa2期,均行根治性手术,手术范围为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,共10例40岁以下患者保留卵巢。术后有以下高危因素的患者术后补充放化疗,包括：肿瘤切缘阳性；宫旁受累；淋巴结转移。或有以下中危因素>2项者：肿瘤>4cm,宫颈间质浸润深度>1/2,脉管癌栓等。术后无肉眼肿瘤残存,无残留肿大淋巴结,并行同期Taxol+CBP化疗。在复发高危因素里,髂总淋巴结转移和/或腹主动脉旁淋巴结转移盆腔淋巴结转移>2个者,需要加照腹主动脉旁淋巴结引流区在内的延伸野放疗。因此导致放疗靶区不一致,故有此高危因素者,未列入此次研究对象。IMRT采用增强CT造影。扫描上界至下腹上部。扫描层厚5mm, CT扫描的窗宽为350Hu,窗位为50Hu。图像传输至物理室ADAC Pinnacle3 V8.0计划系统,,采用6MVX线,7野固定野调强放疗。处方剂量：95%PTV 45Gy-50Gy/2Gy/25f。靶区勾画由妇瘤科医生、影像科医生共同完成,治疗计划的由物理师制作。包括的放疗范围为阴道残端上下共4cm及宫旁(阴道残端上下各2cm),髂总、髂内外、宫旁、临近的淋巴结。预防照射剂量为45Gy-50Gy。靶区勾画方式参考美国放射治疗学组(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)2008年公布的0418号文件,关于宫颈癌或子宫内膜癌术后辅助放疗CTV的勾画前瞻性临床试验达成的共识。CT勾画范围为盆腔淋巴引流区及阴道残端,CTV包括髂总、髂内、髂外、骶前和闭孔淋巴引流区,在髂内、外、总血管周围加7 mm的边界、骶前10mm区域、盆侧壁18mm的区域是nCTV的区域。S-IMRT+后装组靶区勾画不包括阴道残端。残端上界为残端上缘2cm,下界为残端下缘2cm,并包括宫旁组织。前后界较复杂,因为前界紧邻膀胱后壁,后界紧邻直肠前壁,且膀胱和直肠照射体积越大,副反应越大,但是靶区太小易脱靶,所以靶区边缘仍为为阴道残端边缘外7mm。PTV为所勾画的CTV靶区左右、上下、前后各外扩10mm。PTV的扩大是综合考虑各个摆位误差、器官位移等的结果。目的在于在漏照部分区域和减少正常组织严重并发症二者之间综合平衡考虑。扩大PTV会有效防止照射脱靶,但是另一方面会引起危及器官的照射体积增大,从而增加放疗副反应。后装治疗方法：采用国产一体化荣力后装机。该后装机具有一体化的特点,即将模拟定位系统、影像传输系统、后装计划系统、后装治疗系统一体化,做到施源器的置放、定位、数据处理、制定放疗计划后装治疗过程一次完成。进一步提高了治疗的精确度。患者后装治疗前膀胱保持充盈状态,取截石位,平躺于治疗床,0.75%碘伏常规消毒外阴、阴道、尿道口,铺巾,用窥器暴露阴道残端,碘酊消毒阴道及残端,阴道顶端左右两侧置入阴道双源施源器,双源直线距离约3-4cm,纱布填塞于阴道壁和施源器之问,尽量向上和向下把膀胱和直肠推开,固定施源器。分别拍摄盆腔正侧位X线片。设X轴为通过阴道双源施源器连线,Y轴为垂直于X轴的人体冠状位方向直线。垂直于X、Y轴的通过XY轴交点的人体矢状位直线为Z轴。人体按ICRU38号报告设定的直肠剂量参考点(R)为阴道容器轴线与阴道后壁交点后0.5cm,即该坐标系的(0.5,0.5.-0.5)点。设与直肠参考点对应的点为膀胱参考点(0.5,0.5,0.5)。给剂量点设为(1,1,0)点,位于阴道残端上方1cm,人体冠状面阴道残端中轴旁开1cm,给剂量500cGy×5次-500cGy×6次,每周一次,放疗期间每日阴道冲洗1次。采用B-IMRT疗的设为对照组(30例),采用S-IMRT+后装治疗的设为观察组(28例),观察两组患者的近期不良反应、3年及5年生存率、3年无进展生存率、远期并发症及卵巢的功能状况,用SPSS22.0软件对两组资料与结果进行相关分析。[研究结果]根据Kaplan-Meier法绘制生存函数,log-rank进行两组生存函数对比,B-IMRT组和S-IMRT+后装组3年生存率为96.67%(29/30)和100%(28/28),5年生存率为90%(27/30)和92.85%(26/28)。两组对比,P=0.689,结果无统计学差异。肿瘤复发大多数在3年内,所以统计3年DFS。统计方法同生存函数计算方法,B-IMRT组和S-IMRT+后装组3年DFS为80%(24/30)和82.14%(23/28)。两组对比,P值为0.828,.结果无统计学差异。血液系统毒性反应两组相似,对白细胞、血小板及血红蛋白下降情况进行秩和检验。分别为Z=,0.860, P=0.390: Z=0.033, P=0.974:Z=0.331, P=0.740。均无统计学差异。急性小肠炎、急性大肠炎两组差异显著,两组比较分别为Z=2.055, P=0.040:Z=2.115, P=0.034。 B-IMRT组和S-IMRT+后装组晚期放射损伤比较：S-IMRT+后装治疗组晚期放射性小肠炎、直肠炎、膀胱炎发生率及严重程度均明显低于B-IMRT组,两组比较分别为Z=1.976, P=0.048:Z=2.228, P=0.026:Z=2.107, P=0.035,有显著统计学差。放化疗前两组保留卵巢的患者血FSH及E2水平无差异,P值分别为0.460,0.649。放化疗后两组患者的卵巢血FSH及E2水平也无差异,P值分别为0.652,0.686。同一组患者放化疗前后卵巢血FSH及E2均变化明显,两组前后对比均有统计学意义,B-IMRT组P值分别为0.003,0.024,S-IMRT+后装组P值分别为0.014,0.003。提示两种治疗方式均导致卵巢功能迅速衰竭。[研究结论]1.B-IMRT组和S-IMRT+后装组两组患者3年5年生存率无明显差异。3年无病生存率无明显差异性,提示两种治疗方法的治疗效果相似。2.B-IMRT组和S-IMRT+后装组相比,S-IMRT+后装组近期小肠、大肠及远期小肠、大肠、膀胱放疗副反应小于B-IMRT组。提示S-IMRT+后装组有一定优势。3.B-IMRT组和S-IMRT+后装组保留卵巢者,两种治疗方式结束后卵巢功能均迅速出现衰竭,提示宫颈癌有术后放化疗指征的患者不宜保留卵巢。