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目的:类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是常见的自身免疫病。除关节及系统受累外,可出现骨量减少、骨密度(bone mineral density,BMD)下降甚至合并骨质疏松症(osteoporosis,OP)和骨折。RA发生OP的机制及骨代谢情况目前尚未完全阐明。RA的治疗中经常会用到小剂量糖皮质激素(glucocorticoid,GC),但GC本身就可引起OP等并发症,因而其对RA患者BMD及骨代谢的影响仍存在争论。本研究通过双能X线吸收法( dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)测定RA患者的BMD,双抗体夹心酶联免疫法(avidin biotin peroxidase complex enzyme-linked immunosorbent assay,ABC-ELISA)测定外周血骨代谢相关指标:骨保护素(osteoprotegerin,OPG)、白介素(interleukin,IL)-1β、骨钙素(bone gla protein,BGP),探讨RA与OP的关系及其骨代谢情况;对比小剂量GC治疗前后RA患者BMD、骨代谢指标的变化,研究小剂量GC对BMD和骨代谢的影响,初步探寻GC在RA治疗方案中的地位,为RA治疗方案的制定提供依据。方法:选取住院RA患者60例,根据病情需要分为应用小剂量GC组(A组,40例)和不应用GC组(B组,20例)。所有患者既往均未曾持续应用GC、改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drug,DMARD),入选患者均符合美国风湿病协会( American College of Rheumatology,ACR)1987年修订的RA分类标准;选取健康人20例作为对照。用DXA测定RA患者的BMD,用ABC-ELISA检测血清OPG、IL-1β、BGP的水平。RA患者组记录治疗前相关临床资料:年龄、发病病程、血压、空腹血糖、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血清钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALKP)等。所有RA患者均予1-2种DMARD口服,合并OP者加用钙剂口服。6个月后对BMD、骨代谢指标及临床指标进行复查,采用自身对照法比较治疗前后上述指标的变化。采用SPSS16.0 for Windows统计软件包分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用两样本均数比较的t或t’检验,治疗前后比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ~2检验,相关性采用直线相关分析,以P<0.05认为差异有统计学意义。结果:1 60例RA患者中骨量正常、骨量减少及OP的发生率分别为18.33%、25%、56.67%;OP的发生率在16例男性患者中为31.25%,在44例女性患者中为65.91%,其中在8例绝经前女性患者中为12.5%,在36例绝经后女性患者中为77.78%。RA患者OP的发生率女性高于男性(χ~2=5.740,P=0.017),绝经后高于绝经前(χ~2=9.678,P=0.002)。2 OP在腰椎、股骨颈、大转子处的发生率分别为18.33%、23.33%、53.33%。OP在不同测量部位的发生率不同(χ~2=19.872,P=0.000),大转子处(53.33%)最高。3血清OPG、IL-1β、BGP的水平在RA患者中分别为(71.08±33.47)ng/L、(17.28±8.25)ng/L、(9.73±3.90)μg/L,在正常对照中分别为(106.19±41.08)ng/L、(7.91±4.36)ng/L、(4.83±2.02)μg/L,与正常对照比,RA患者血清OPG水平降低,IL-1β、BGP水平升高,差异有统计学意义(P<0.01)。4经直线相关分析,OPG、IL-1β、BGP三者间无直线相关关系(P>0.05),上述3个指标除IL-1β与ESR正相关外(r=0.271,P=0.036),与RF、ESR、CRP均无直线相关关系(P>0.05)。5 RA患者按合并OP与否分为OP组(34例)和非OP组(26例)进行比较,两组间在年龄(P=0.007)、血清Ca(P=0.007)、ALKP(P=0.042)、OPG(P=0.040)、IL-1β(P=0.035)等方面的差异具有统计学意义。与非OP组相比,OP组患者年龄大、血清Ca水平低、ALKP、OPG及IL-1β水平高;而病程、RF、ESR、CRP、P、BGP等的差异无统计学意义(P>0.05)。OP组及非OP组与正常对照组相比,血清OPG、IL-1β、BGP水平的差异均有统计学意义(P<0.05)。6治疗6个月后,服用GC组和未服用GC组的RA患者各个测量部位的BMD较治疗前均有所降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。7与治疗前相比,治疗6个月后服用GC组和未服用GC组的RA患者RF、ESR、CRP、IL-1β均显著降低(P<0.05),血清OPG水平显著升高(P<0.05),血压、血糖、血清Ca、P、ALKP的变化无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,服用GC组BGP水平显著降低(P<0.05),而未服用GC组血清BGP水平略有降低,但差异无统计学意义(P=0.068)。8服用GC组和未服用GC组治疗前后RF、ESR、CRP、OPG和BGP水平变化的幅度无差异(P>0.05),而服用GC组IL-1β水平下降的幅度大于未服用GC组,差异有统计学意义(P=0.016)。9研究期间均未发现服用GC组患者出现骨折、糖尿病、严重感染、血栓等GC相关严重并发症。结论:1 RA患者存在不同程度的骨丢失,多数患者都合并骨量减少或OP,这在高龄、女性患者中尤为明显。对于女性RA患者,绝经使OP进一步加重。2 RA患者不同部位的骨丢失情况不同,需多部位测量BMD综合分析才能更全面的评价其BMD情况。3尽管经过DMARD、GC等治疗半年后大多数患者临床指标趋于稳定,但RA患者BMD仍存在逐渐减少的趋势,应该重视RA患者BMD的定期监测。4 RA患者存在较高的骨转换率,骨破坏与骨形成同时增强,这在合并OP的RA患者中更为明显。经过治疗病情好转后,骨转换率下降。5 RA患者短期联合应用小剂量GC对BMD无明显影响,而降低骨转换率作用稍强。短期联合小剂量GC治疗RA安全、有效。