研究背景随着社会经济的不断发展,全球人均寿命不断延长,很多老年性疾病的发病率正在不断升高,而白内障正是其中之一,在全球范围内目前已成为威胁老年群体视力健康的最大“凶手”,极大的影响着人们特别是老年群体的生活质量。针对这一疾病,目前治疗上可选用手术治疗。随着临床科学技术的发展,眼科超声乳化手术操作技术日臻发展成熟。超声乳化+人工晶体植入术手术时间短、术后效果好,被越来越多的临床眼科医生所推崇,但手术也使手术并发症成为了广大术者不得不考虑的问题。感染性眼内炎是该手术术后灾难性的并发症,国际上对其发病率一般认为在0.04-0.27%。我国统计的数据显示,这一发病率为0.033-0.11%。通常表现为突发的眼球疼痛伴视力下降,前房积脓,前房絮状渗出,人工晶体表面渗出膜附着,玻璃体中、重度混浊等,严重的破坏眼球组织,损害视功能,致使视力丧失,眼球萎缩等灾难性的后果。有研究指出,白内障术后并发感染性眼内炎的致病菌大多为葡萄球菌和链球菌,而万古霉素作为一种广谱的抗生素可以覆盖上述菌群。已被广泛应用于白内障术后感染性眼内炎的预防。根据2007和2014年美国白内障和屈光外科学会(American Society of Cataract and Refractive Surgery,ASCRS)调查,前房注射万古霉素是人工预防白内障术后感染性眼内炎最常用的药物,在全球范围内37%眼科医师使用该药物,常用剂量为1mg/0.1ml。随着万古霉素在预防白内障术后感染性眼内炎的常规使用,关于其在眼科使用的不良反应也有所报道。根据ASCRS和美国视网膜专家协会(The American Society of Retina Specialists,ASRS)报道,其中最为严重的是万古霉素眼部局部使用后出现出血性闭塞性视网膜血管炎(Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis,HORV)。HORV的表现包括无痛性视力下降,术后发病时间较POE迟,前房和玻璃体炎症较为轻微,大多无前房积脓。视网膜无灌注区出现扇形的视网膜内出血,病变累及周边视网膜,进展的病例出现黄斑缺血,荧光造影显示扇形的血管炎和血管闭塞。这一灾难性的并发症目前大多数研究者认为与前房注射万古霉素有关。本中心多年以来在前房注射抗生素,应用的抗生素包括头孢呋辛、低浓度万古霉素(0.01 mg/ml,0.1 ml)。该浓度为国外报道所使用的万古霉素浓度的1/1000,这一浓度的万古霉素用于预防白内障术后感染性眼内炎目前国内外鲜有报道。结合本中心的临床病例数据,本研究旨在探究低浓度万古霉素用于预防白内障术后感染性眼内炎的效果及相关并发症的临床回顾研究。研究目的1、回顾分析低浓度万古霉素用于预防白内障术后感染性眼内炎的临床效果。2、观察低浓度万古霉素用于预防白内障术后感染性眼内炎所致的相关临床并发症。研究方法一、低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎效果的临床观察本部分研究连续收集2016年1月1日至2017年12月31日于我院行白内障术毕前房注射低浓度万古霉素患者13068眼及2018年1月1日至2019年12月1日术毕前房注射头孢呋辛患者15777眼。回顾对比以上两组患者白内障术后感染性眼内炎的发病率,行非劣效行检验分析两组对白内障术后感染性眼内炎的预防效果,对随访期间出现视力下降患者,行裂隙灯下检查角膜、前房、人工晶体等情况,眼部B超检查玻璃体混浊情况,眼内液培养等实验室检查以确诊感染性眼内炎患者,并追踪该部分患者治疗方案变更情况及治疗预后。二、低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎相关并发症的临床观察收集2014年1月至2017年11月行白内障手术患者24 916眼,患者均于我院行白内障手术并术毕前房注射低浓度万古霉素0.1 ml(0.01 mg/ml)。术后随访出现视力下降患者,行裂隙灯检查、眼部B超检查,筛选出术后眼内发生炎症患者,行房水病原微生物检查,排除白内障术后感染性眼内炎,筛选出剩余患者,行黄斑光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT)检查,荧光素眼底血管造影术检查(Fluorescein Fundus Angiography,FFA),行房水炎症因子白介素 6(Interleukin-6,IL-6),血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、转化因子-β1(Transforming growth factor,TGF-β1)、血管细胞粘附因子(vascular cell adhesion molecule,VCAM)检查,眼内常见21种致炎微生物核酸、广谱细菌核酸、广谱真菌核酸检查。追踪该部分患者治疗方案变更情况及治疗预后。三、所有数据均使用Microsoft Excel进行处理本研究对低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎效果的临床观察,计数资料以百分比进行描述,用两组率的非劣效性检验进行统计学分析。检验水准=0.025。P<0.025表示有统计学意义。率的非劣性检验用单侧z检验,统计量z服从标准正态分布,计算公式:Z=△-(PC-PT)/SPC-PTSPC-PT为两组率差值的标准误,计算方法为两组率合并法(平均)法,计算公式为:SPC-PT=(?)结果一、低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎效果的临床观察共筛选出白内障术后感染性眼内炎患者共5例5眼,其中低浓度万古霉素组3例3眼,发病率0.0229%,头孢呋辛组2例2眼,发病率为0.0127%。低浓度万古霉素组3例患者致病菌培养结果为1例铜绿假单胞菌、2例表皮葡萄球菌;头孢呋辛组培养结果为真菌、缓症链球菌各1例。两组术后感染性眼内炎发病率非劣效性检验(P<0.025),即低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎效果不差于头孢呋辛。头孢呋辛组与低浓度万古霉素组出现术后感染性眼内炎患者临床表现无明显差异,均表现为视力下降,裂隙灯下角膜不同程度水肿,前房浮游细胞、丁达尔征(Tyn)阳性,部分患者前房积脓,前房絮状渗出,人工晶体表面渗出膜附着,玻璃体中重度混浊。二、低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎相关并发症的临床观察共发现非感染性眼内炎性反应患者21例25眼,单眼17例,双眼4例。平均出现眼内炎症的时间为白内障术后22.26±12.58天,裂隙灯下角膜轻度水肿,前房浮游细胞、丁达尔征(Tyn)阳性,人工晶体在位透明。眼部超声提示:玻璃体混浊。房水炎症因子检查 VEGF 96.95±58.49pg/ml(参考区间 0-40.0)、TGF-β 175.05±33.55pg/ml(参考区间<1.0)、IL-6 29123.83±16066.97pg/ml(参考区间 1.0-50.0)、IL-105.85±1.15pg/ml(参考区间 0-50.0)、VCAM 14650±10144.62pg/ml(参考区间 200-1000)。未检测到眼内常见的21种病原微生物,培养镜检无真菌、细菌生长。行万古霉素治疗病情控制不佳甚至加重,停用万古改行激素治疗,病情明显缓解。结论1、白内障术毕前房注射低浓度万古霉素预防术后感染性眼内炎效果不差于头孢呋辛。为少数对头孢菌素类过敏的白内障患者预防术后感染性眼内炎的发生多提供了一个选择。2、在低浓度万古霉素预防白内障术后感染性眼内炎并发症方面,根据本中心临床观察,虽可出现罕见的眼内迟发性非感染性炎性反应这一并发症,但并未出现灾难性的HORV病例,此情况考虑与我院使用万古霉素浓度较低有关。由于该并发症罕见、迟发、在临床应用时应注意随访,尤其对万古霉素治疗后病情加重,停用后症状缓等疑似病例建议使用激素治疗。