背景和目的 糖尿病是常见的内分泌代谢疾病之一,2010年中国疾病预防控制中心(Chinese Center for Disease Control and Prevention CDC)调查:估测我国18岁以上成年人糖尿病患病率为11.6%,且呈现年轻化趋势[1]。糖尿病心脑血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,也是最主要的死亡原因[2],其实质是动脉粥样硬化性心脑血管疾病,主要与遗传因素、血管内皮功能紊乱、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、血小板活化和凝血/纤溶系统异常等多种因素共同作用有关[3]。脂代谢紊乱是促进动脉粥样硬化的主要因素,也是心脑血管疾病的发病率和死亡率增加的主要因素,多表现为总胆固醇(total cholesterol,TC )、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol , LDL-C) 、甘油三酯(triglyceride, TG)水平升高而高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平降低[4],他汀类药物可以有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)并升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平,是降脂治疗的基石[5],被认为是实现心脑血管保护作用的核心机制,强化他汀治疗方案可以有效延缓冠状动脉粥样硬化的进展,甚至一定程度的逆转已存在的动脉粥样硬化情况,多项研究还证实他汀类药物具有改善血管内皮功能、抗炎抗氧化、稳定斑块等多种用途[6]-[9],更是能明显减少糖尿病患者心脑血管事件,在糖尿病心脑血管并发症的预防和治疗中发挥重要作用[10]-[13]。随着医学的发展、多学科合作的加深,目前我国医务工作者对2型糖尿病患者血脂异常的风险的认识也逐步增加,市面上也有较多降脂药物可被选择,但血脂异常的治疗并没有得到相应改善,尽管接受治疗的个人的实际人数有所增加,但接受治疗但未达到推荐治疗目标的患者占多数,我国2型糖尿病患者的血脂水平,尤其是低密度脂蛋白往往不能达到指南推荐的控制水平,从而未能有效减少心脑血管事件的发生。因此,为进一步了解我国2型糖尿病患者血脂控制达标情况及他汀类药物应用现状,2010年由北京大学人民医院纪立农教授牵头,率先进行“中国心血管代谢病系列登记研究”(China cardiovascular metabolic diseases Registration study,CCMR)的一部分——“中国 2 型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究” [14] (CCMR-3B STUDY简称3B研究),其中我院作为西南片区一分中心共调查98名2型糖尿病患者。在此研究基础上,我们对我国2型糖尿病患者的血脂控制情况及他汀类药物应用情况进行了分析,旨在发现我国2型糖尿病患者在血脂控制、他汀类药物使用方面存在的问题及其影响因素,以期提供改进的措施。方法参与一项全国多中心大规模的横断面研究[15]-18]——CCMR-3B STUDY,于2010年7月～2011年2月在我国6大区域(华北、东北、西北、华东、中南、西南)的104家各级医院对2型糖尿病患者进行调查,利用调查问卷方式采集临床资料,包括性别、年龄、体质指数(BMI)、教育程度、医保情况、收入情况以及空腹血糖、血脂、血压、糖化血红蛋白、血清肌酐、尿酸、尿白蛋白与肌酐比值、治疗史等,再汇总成数据库,借助该研究相关数据对我国2型糖尿病患者的血脂情况及他汀类药物应用情况进行统计描述和分析。其中我院作为西南片区一分中心共调查98名2型糖尿病患者,由于我院调查的人数有限,且地域相对局限,故木课题结合整个CCMR-3B STUDY六大区域的所有25454名患者数据进行分析,了解我国2型糖尿病患者血脂控制的整体水平及他汀类药物的应用用现状,并为我国2型糖尿病患者血脂控制用药指导提供依据。结果(1)共调查25454名患者,平均年龄(62. 6±11. 83)岁,平均BMI为(24. 8±3. 57) Kg/m2,糖化血红蛋白(HbAlc)平均(7. 6±2. 02)%,甘油三酯(TG)平均(2. 0±1. 67) mmol/L,总胆固醇(TC)平均(5. 0±1. 45) mmol/L;低密度脂蛋白(LDL-C)平均(2. 8±0. 91) mmol/L,总体人群糖化血红蛋白(HbAlc)<7. 0%的达标率为44. 87%(11403人),血压收缩压(SBP) <140mmHg且舒张压(DBP) <80mmHg的达标率为40. 73% (10367人),低密度脂蛋白(LDL-C) <2.6mmol/L的达标率为42. 84% (10880人),血糖、血压、血脂三项均达标率为20. 62%(5244人)。从整体来看我国2型糖尿病患者的血脂水平偏高,以LDL-C水平升高为主,血糖、血压、血脂达标率均不高(小于50%)。(2)合并动脉粥样硬化性心脑血管病(ASCVD)的2型糖尿病患者共6025例,甘油三酯(TG)平均(1. 9±1. 51) mmol/L,总胆固醇(TC)平均(4. 8±1.66)mmol/L;低密度脂蛋白(LDL-C)平均(2. 7±0. 93)mmol/L,有2203例(36. 56%)患者使用降脂药物,其中2063例(93. 65%)使用他汀类药物;总胆固醇(TC)<4. 5mmol/L的达标率为43. 22%(2604人),低密度脂蛋白(LDL-C) <1.8mmol/L (二级预防)的达标率为15. 00% (904人)。不合并ASCVD的患者组共19429例,甘油三酯(TG)平均(1. 9± 1. 51) mmol/L,总胆固醇(TC)平均(4. 8± 1. 66) mmmol/L;低密度脂蛋白(LDL-C)平均(2. 7±0. 93)mmol/L,有 3639 例(18. 73%)患者使用降脂药物,其中2991例(82. 19%)患者使用他汀类药物;总胆固醇(TC)<4.5mmol/L的达标率为33.93%(6586人),低密度脂蛋白(LDL-C) <2. 6mmol/L (一级预防)的达标率为41. 24% (7993人)。合并ASCVD的患者组平均血脂水平相对更低,但仍未达标;可以看到,指南推荐需全部进行降脂治疗的ASCVD患者组仅36. 6%的患者使用了降脂药物,34. 2%的患者选择了他汀类药物。但仅有15%的患者达到了指南推荐的LDL控制目标(LDL<1.8mmol/L)。(3)使用他汀类药物的2型糖尿病患者共5054人(19.86%),无心脑血管疾病进行心血管一级预防LDL-C<2. 6mmol/L达标率为41. 92%(2113人),合并有心脑血管疾病的患者进行心血管二级预防LDL-(C<1.8mmol/L达标率为14.68%(742人);未使用他汀类药物组共20400人(80. 14%),无心脑血管疾病进行心血管一级预防LDL-C<2. 6mmol/L达标率为43. 06% (8767人),合并有心脑血管疾病的患者进行心血管二级预防LDL-C<1.8mmol/L达标率为10. 96%(2236 人)。在所有的25454名2型糖尿病(T2DM)患者中,降脂药物总体使用率为23. 45%(5968人),他汀类药物使用率为19. 86%(5054人);使用降脂药物的患者中84. 68%的患者选择了他汀类,其次为贝特类10. 10% (603 人)。(4)使用他汀类药物的2型糖尿病患者一般特征及血脂控制情况使用他汀类药物的患者组平均年龄、BMI、糖化血红蛋白、甘油三酯、LDL-C水平均较未使用组高;使用与未使用他汀类药物的两组间患者LDL-C、及三项指标达标率差异并无统计学意义。使用他汀类药物的患者多来自于心血管内科或是二、三级医院。一级医院(即一些乡镇卫生院、社区医院)的他汀类药物使用率低。内分泌及其他内科门诊的病人他汀类药物使用率低。(5)合并各级心脑血管风险因素的患者他汀类药物使用情况及血糖、血压、血脂控制达标情况合并有心脑血管疾病的患者组他汀类药物使用率为34. 85%,虽明显高于了其他风险因素组,但他汀类药物使用率仍低。提示我国患者一、二级预防他汀类药物使用率均较低。合并心脑血管疾病患者组在血脂及三项均达标的达标率相较其他组别稍高,但达标率仍较低。(6)以心血管疾病风险因素分级作为自变量,对血压达标(SBP<140mmHg 且 DBP<80mmHg)率、血糖达标(HbAlC<7. 0%)率、血脂达标(LDL-C<2. 6mmol/L)率进行有序Logestic回归分析。在校正年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟、饮酒、锻炼、病程等混杂因素后,结果提示:①血糖达标率:单纯的2型糖尿病患者组比患有心脑血管疾病组血糖达标率低;②血压达标率:低风险组及单纯2型糖尿病患者组较有心脑血管疾病组血压达标率更高。③TC达标率:其他风险组均较有心脑血管疾病组TC达标率低;④LDL达标率:仅有糖尿病组与中等风险组比有心脑血管疾病组LDL-C达标率低;⑤血糖、血压、血脂三项均达标率:仅有糖尿病组、中等风险组较有心脑血管疾病组三项达标率低。结论(1)我国成人2型糖尿病患者血糖、血压、血脂控制达标率较低。(2)我国成人2型糖尿病患者中降脂药物使用率低,降脂药物以他汀类药物为主。(3)我国成人2型糖尿病患者进行心血管疾病一级、二级预防的他汀类药物使用率低;且存在使用强度不够的问题。(4)我国医务人员对2型糖尿病患者心血管疾病方面的预防意识不足。