研究背景:子宫内膜癌(Endometrial Cancer,EC)是发达国家女性中最常见的妇科肿瘤,2019年美国新发病例位于恶性肿瘤的第4位(共61880例,7%)且发病率呈上升趋势。1983年Bockman提出的传统2分法病理方式,目前在临床应用广泛,但恶性肿瘤在分子水平上存在高度异质性,表现在组织学形态相同的肿瘤,其治疗反应和预后均有差别,因此传统病理形态学诊断已不能适应现代肿瘤诊治的需要,需要更为精确的分型方式。2013年美国癌症基因图谱计划(The Cancer Genome Atlas,TCGA)根据基因组学、转录组学和蛋白组学的研究提出子宫内膜癌四型分子分型——POLE超突变型,微卫星不稳定高突变型(Microsatellite instability-High mutation,MSI-H),拷贝数低型(Copy-number Low,CN-L)和拷贝数高型(Copy-number High,CN-H)。研究目的:本实验对山东大学齐鲁医院病理确诊的子宫内膜癌临床病例进行回顾,将可获取的病理切片资料按照TCGA提出的分子分型标准重新分为四类,旨在探讨不同分子分型的流行病学及临床病理特征,比较分子分型与病理分型与预后的关系并对总结其他预后因素。研究方法:将现可获得的病理切片根据TCGA提出的分子分型的方法分为四型——应用PCR方法明确是否存在POLE突变,将有POLE突变的归为POLE超突变型;根据错配修复基因(Mismatch repair,MMR)的免疫组化(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)检测结果对石蜡包埋标本分析,其阳性者归为微卫星不稳定高突变型;根据P53免疫组化测试结果,将阳性者归为高拷贝数型,阴性者归为低拷贝数型。根据分子分型结果收集整理相关临床资料,即2010年-2017年EC患者共662例,包括年龄、简要病史、临床表现、既往史、月经婚育史、家族史、术前血清肿瘤标志物水平、肿瘤大小、术中及术后病理、组织学分级、手术病理分期、可能有关的高危因素、随访状态及随访时间。应用SPSS20.0统计分析软件分析不同分子分型的临床资料,总结影响预后因素。结果:1.分子分型:共复审662例病理切片,其中POLE超突变组为23例(3.47%),MSI高突变组185例(27.95%),低拷贝数组299例(45.16%),高拷贝数组155例(23.41%)。2.临床特点2.1发病年龄662例子宫内膜癌患者中发病年龄最大者83岁,最小者28岁,平均发病年龄53.39±9.331岁,中位发病年龄54岁。4组分子分型患者发病年龄无显著统计学差异(P=0.161)。2.2绝经情况662例病例中有411例绝经(62.08%),不同分子分型绝经状态有统计学差异(P=0.012)。患者平均绝经年龄50.56±3.925岁,不同分子分型绝经年龄之间无统计学差异。2.3临床表现排在前三位的临床表现:不规则阴道流血、排液和腹痛。不同分子分型的临床表现之间均无显著统计学差异。2.4合并症662例患者中合并高血压这最多,共211例(31.87%)。其次为合并糖尿病(88例,13.30%)和合并冠心病(42例,6.34%)。不同分子分型患者在合并脑卒中(P<0.05)及结直肠癌(P=0.02)中有显著性差异。2.5月经婚育史662例患者中72例(10.88%)有月经不规律病史,4组分子分型并无统计学差异(P=0.180)。不同分子分型孕次(P=0.354)、产次(P=0.603)、流产(P=0.108)次数均无明显统计学差异。2.6家族史恶性肿瘤家族史共有25例(3.78%),高血压家族史176例(26.59%)。不同分子分型家族史均无统计学差异。2.7肿瘤标志物662例患者中有123例(18.58%)CA125水平升高。另外,共41例(6.19%)CA199水平升高,12例(1.81%)CA153水平升高,20例(3.02%)CA724水平升高,53例(8.00%)CEA水平升高。高拷贝数组CA153、CA724结果异常患者比例明显较其他3组高(P值分别<0.05及=0.008)。余无显著差异。3.不同分子分型的病理差异3.1病理类型POLE超突变组的病例类型均为Ⅰ型EC,MSI组、低拷贝数组绝大部分为Ⅰ型子宫内膜癌(分别有184例,99.46%,298例,99.67%),高拷贝数组中IⅠ型EC比例明显增多(96例,61.94%)。4型子宫内膜癌病理分型之间显著不同(P<0.05)。3.2病理分级MSI及低拷贝数中G1占绝对优势(104例,56.21%;184例,61.45%),POLE组、高拷贝数组低分化(分别为7例,30.43%;70例,44.90%)比例明显增加,另外高拷贝数组未分化比例最高(6例,4.08%)。不同分组病理分级之间有显著性差异(P<0.05)。3.3手术-病理分期POLE组绝大多数(Ia期为15例,66.67%)为早期EC,少部分为Ib期(4例,19.05%)和Ⅱ期(3例,14.28%)。MSI组、低拷贝数组大部分为早期子宫内膜癌(Ia期分别为132例,71.49%;213例,71.15%)。高拷贝数晚期(Ⅲ期及Ⅳ期,47例,30.32%)比例明显增高。4型EC病理分期之间有显著性差异(P=0.001)。3.4其他病理相关信息3.4.1腹水/腹腔冲洗细胞学:662例中腹水或腹腔冲洗查细胞学的送检率为19.18%(共127例),其中5例阳性,阳性率为(3.94%)。不同分子分型此项检查无显著统计学差异。3.4.2淋巴结转移:共50例,阳性率为(7.55%),不同分子分型淋巴结转移有显著统计学差异(P<0.05)。3.4.3淋巴脉管间隙受累:共47例(7.10%),不同分子分型LVSI明显不同(P=0.013),高拷贝数组显著高于其余3组。3.4.4肌层浸润:仅粘膜层受累患者63例(9.52%),肌层浸润≤1/2者433例(65.41%),肌层浸润>1/2者166例(25.08%),组间肌层浸润深度有明显差别(P=0.004)。3.4.5免疫组化:PR阳性者565例(85.35%),ER 阳性者亦568例(85.80%),P53阳性者514例(77.64%)。不同分子分型PR、ER阳性率及阴性率均无显著统计学差异(P值分别为0.838、0.944)。4组P53阳性率有明显差别(P<0.05)。3.4.6肿瘤面积:除157例患者肿瘤面积未知外,153例(30.29%)患者病灶最大径线<2.5cm,259例(51.29%)患者肿瘤面积最大径线在2.5cm至5.0cm,93例(18.42%)患者肿瘤面积最大径线超过5.0cm。不同分子分型患者病灶大小无显著差异(P=0.748)。4.预后4.1 分子分型中位随访时间56月,662例患者中失访35例(5.39%),死亡40例(6.04%),其中因本病死亡31例,占总死亡人数的77.5%,复发58例(8.76%)。不同分子分型失访无统计学差异(P=0.730),因本病死亡人数统计学有差异(P=0.02),复发率有统计学差异(P<0.05)。排除失访人群及非本病死亡(其他疾病、车祸意外等)病例后,运用Log rank法对四种分子分型进行比较,P=0.01,根据Kaplan-Meier法生存曲线,可以看出高拷贝数组预后较其他三组明显较差。4.2病理分型662例患者中564例是Ⅰ型EC(85.20%),98例是Ⅱ型EC(14.80%)。两组不同病例分型失访人数无统计学差异(P=0.566),因本病死亡及复发人数均有明显统计学差异(P<0.05)。排除失访人群及非本病死亡(其他疾病、车祸意外等)病例后,运用Log rank法对四种分子分型进行比较,P=0.01,根据为Kaplan-Meier法生存曲线,可以看出Ⅱ型EC预后较Ⅰ型EC明显差。4.3 Ⅰ型EC高拷贝数组与非高拷贝数组预后比较Ⅰ型EC中高拷贝数组59例(10.46%),非高拷贝数组505组(89.54%)。高拷贝数和非高拷贝数组Ⅰ型EC复发人数有显著差异(P=0.001),死亡人数(P=0.112)、失访人数(P=0.101)未见显著统计学差异。排除失访人群及非本病死亡(其他疾病、车祸意外等)病例后,运用Log rank法对四种分子分型进行比较,P=0.027,根据为Kaplan-Meier法生存曲线,可以看出Ⅰ型EC患者中高拷贝数生存曲线较非高拷贝数组偏低,预后较差。4.4其他相关因素分析根据前文可知,分子分型及病理分型均可以影响患者预后(P值均为0.01)。除此之外,仍用Kaplan-rank法和Log rank法对EC患者预后影响因素进行单因素生存分析,显示:分化程度(P=0.005)、病理分期(P=0.018)、肌层浸润(P=0.001).、LVSI(P=0.046)、CA153(P=0.023)、ER(P=0.003)、PR(P=0.006)、肿瘤体积(P=0.022)与子宫内膜癌预后关系显著。采用COX比例回归风险模型,对单因素分析中有意义的因素进行多因素生存分析,结果显示:分子分型、肌层浸润深度及肿瘤体积为影响EC预后的独立危险因素(P<0.05)。结论:1.本实验将662例子宫内膜癌分为POLE组、MSI组、低拷贝数组及高拷贝数组,其中POLE超突变组为23例(3.47%),MSI高突变组185例(27.95%),低拷贝数组299例(45.16%),高拷贝数组155例(23.41%)。2.高拷贝数组与其他三组有显著不同,其绝经患者数量较多;肿瘤标志物CA153及CA724异常者多;病理类型主要为Ⅱ型子宫内膜癌,组织学分级高、手术-病理分期晚、淋巴结转移率高、深肌层浸润者多、P53阳性率高;预后明显较其他三组预后差。3.本研究显示,影响其预后的因素主要有:分子分型、病理分型、分化程度、病理分期、肌层浸润、LVSI、CA153、ER、PR、肿瘤体积。其中分子分型、肌层浸润深度及肿瘤体积为影响子宫内膜癌预后的独立危险因素。