背景：现代结核病控制策略(Directly Observed Treatment, Short-Course,简称DOTS)的实施为我国有效降低结核病患病率和死亡率做出了巨大的贡献,但中国的结核病控制仍面临着严重的挑战。目前结核病疫情地区、人群分布差异明显,呈现西部、中部、东部依次递减、农村高于城市的状况,了解和分析造成疫情分布不均衡、部分地区疫情居高不下的原因已是当务之急。结核病是一种与贫困密切相关的疾病,贫困和弱势人群生活条件差、易感染结核杆菌并发展成为活动性结核病,且这部分人群往往不能得到及时诊断、治疗结局差。DOTS策略的实施质量、卫生服务的可及性、可持续性也影响这结核病人的发现和治疗。同时,社会经济水平的发展影响卫生服务能力、卫生服务水平的发展和变化,继而对疾病控制尤其是传染病的控制产生影响。研究结核病流行的影响因素需要综合考虑社会经济因素、卫生服务供方和需方三个方面。目的：了解不同地区结核病流行情况、资源配置情况、结核病卫生服务提供现状和重点人群结核病相关知信行水平,分析社会经济因素、卫生服务提供和卫生服务利用对结核病流行的影响,为制订有效干预策略、降低结核病高流行地区疾病负担提供科学依据。方法：研究设计研究分为四部分：1)结核病监测疫情与社会经济发展描述性研究：数据挖掘、生态学研究；2)结核病防控网络管理模式、卫生服务能力研究：结核病防治卫生资源配置定量研究、结核病卫生服务能力定性研究；3)不同人群结核病相关KAP评价及结核病卫生服务可及性研究：现况调查；4)结核病高疫情社会经济影响因素综合研究：多水平模型分析。研究现场研究在四川、贵州、云南三省每个省抽取2010年全国第五次结核病流行病学调查(以下简称“流调”)多病例抽样点所在县1个、一般抽样点所在县1个及两县的邻县各1个,三省共抽取12县作为研究现场。资料收集方法资料收集包括历史资料采集和现场调查两部分。采用自行设计的资料收集表收集研究现场2001-2010年结核病监测疫情、资源配置、结核病防治卫生资源配置信息,资料收集表由现场结核病防治工作人员填写。在此基础上于2013年3月1日至2013年12月31日期间开展现场调查：1)个人深入访谈：对当地结核病项目管理人员和结核病防治条线医务工作者进行个人深入访谈,访谈内容包括当地结核病疫情趋势、结防卫生资源配置情况、结核病相关政策、结核病管理模式及各环节存在的问题、结防网络建设和运行状况以及影响疫情分布的潜在因素；2)问卷调查：对在治结核病患者、慢性咳嗽病人、在校学生、县乡村各级医务人员等重点人群进行结核病相关KAP问卷现况调查,问卷内容包括结核病核心信息(5条)、结核病相关态度和行为、结核病信息获取渠道、结核病患者和慢性咳嗽病人就医行为等。资料分析方法定量资料统计描述采用图表、均数、中位数和率,统计检验方法包括卡方检验、Kruskal-Willis检验,多水平模型使用随机效应混合线性模型。定量资料分析检验水准α取0.05,统计软件使用Microsoft Office Excel 2010和SPSS17.0。定性资料经录音逐字听写转化为文档,运用主体框架法进行分析,统计软件使用Maxqda 10。结果：(1)结核病监测疫情与社会经济发展描述性研究：2001-2007年间抽样县结核病报告发病率呈现不同程度的上升趋势,2008年后多数抽样县结核病报告发病率趋于稳定或缓慢下降。12个抽样县中,贵州省罗甸县(多病例抽样点所在县)结核病报告发病率水平最高,2008年峰值达254.58/10万。十年间抽样县GDP、人均GDP、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入稳固增长,千人口执业(助理)医师数、千人口卫生机构床位数平稳中略有升高,甲乙类法定报告传染病发病率呈现波动中下降的趋势。同省份多病例抽样点所在县和一般抽样点所在县相比,历年监测疫情水平偏高而社会经济发展水平偏低。结核病报告发病率受病例报告水平的影响,取我国结核病信息管理系统稳定运行后(即2008-2010年)数据进行单因素分析,GDP(t=-2.341,P=0.040)和城镇居民人均可支配收入(t=-2.390,P=0.037)与结核病报告发病率间存在负向关联。(2)结核病防控网络管理模式、卫生服务能力研究：1)结核病防治卫生资源配置定量研究：2001-2010年间多数抽样县结核病防治经费呈现先增高后减少的趋势,国际项目援助资金减少、中央转移支付成为结防经费的主要来源。云南省镇雄县(多病例抽样点所在县)结防经费平均水平最高,峰值达84万/年,贵州省惠水县(多病例抽样点邻县)和云南省寻甸县(一般抽样点邻近县)结防经费平均水平最低,为10万/年。除贵州省红花岗区(一般抽样点邻近县)外,各抽样县结防工作人员数量均小于10人,四川省合江县(多病例抽样点所在县)、射洪县(一般抽样点所在县)和贵州省遵义县(一般抽样点所在县)、红花岗区(一般抽样点邻近县)结防人员流动性较强,十年间流入流出总人次数高于10人次。各抽样县均配有显微镜和X光机,可进行常规结核病诊断痰涂片和X光胸片检查。2)结核病卫生服务能力定性研究：本研究共访谈省级结核病项目管理人员6人,县级结核病项目管理人员29人,结核病防治条线医务工作者36人。①结核病疫情呈现稳中有降的态势,轻症和无症状病人逐年增加,外出打工人员结核病问题突出。②基层结防资源缺乏：县区级结防机构人员紧缺是开展结防工作的最大障碍,专职人员数量和技术水平不能满足地区结防工作的需要；结核病经费缺口巨大、延期到账,国际援助项目撤出后中央经费数目不足、地方经费很少或没有,严重影响结防工作开展。③结核病相关政策：在国家结核病免费治疗政策外,各抽样县均将结核病诊断治疗其他医疗费用纳入“新农合”报销范围内,有效减轻了病人经济负担、提高了病人治疗依从性。④结核病防控管理：基层网体薄弱,乡村两级卫生服务网络人员不足、资质缺乏、流动性大、其他工作任务繁重,结核病卫生服务能力有限；缺乏有效的激励机制促进病人推荐和转诊,缺乏监督管理机制应对医疗机构病人截留漏报：县疾控结防门诊医疗服务能力有限。⑤结核病卫生服务网络：综合医院截留病人、医院内部信息沟通不良、病人转诊信息填写不全导致病人无法被发现或者病人丢失；病人结核病相关信息宣传不到位、药物副反应影响病人诊疗依从性,流动人口在治疗过程中外出打工导致病人失访、缺乏督导情况普遍；结防机构医疗服务能力有限和乡村两级DOTS管理不严格影响病人治疗结局；定点医院模式的施行由于转诊环节减少、医院资源得到有效整合,有利于提高病人发现水平和病人获得的卫生服务水平,但细节问题仍需协调解决以便确实落实免费治疗政策、规范结核病登记报告和信息共享。⑥贫困、间接医疗费用造成经济负担,文化程度偏低、结核病知识知晓度低,山区和交通不便的地理环境,歧视,集会、酗酒等少数民族风俗习惯等也是影响结核病人管理和结核病流行的潜在社会经济因素。(3)不同人群结核病相关KAP评价及结核病卫生服务可及性研究：本研究共获得医务人员、高二学生、结核病患者和慢性咳嗽病人有效问卷各539、857、566、501份。①各人群知晓率：医务人员、高二学生、结核病患者和慢性咳嗽病人的结核病核心信息总知晓率分别为78.8%、67.7%、70.0%和61.5%,高于第五次流调中的全国公众水平(57%),但与《全国结核病防治规划(2001-2010)》的要求(80%)仍有差距；上述4人群对结核病国家免费治疗政策的知晓率均偏低,分别为46.6%、37.2%、44.7%、31.9%,远低于第五次流调公众平均水平(61.5%)。②不同等级医疗机构的医务人员结核病核心信息得分不同(Kruskal-Wallis χ2=13.082,P=0.001),乡村两级医务人员得分偏低；结核病知识培训尚未覆盖12.4%的医务人员,接诊过疑似结核病患者的医务人员中13.2%对病人进行抗生素经验治疗,8.3%将病人留院治疗,知晓和不知晓结核病定点医疗机构的医务人员中分别有7.5%和30.8%将病人留院治疗,差异有统计学意义(P=0.017)。③不同性别(Kruskal-Wallis χ2=4.518,P=0.034)、省份(Kruskal-Wallis χ2=63.879, P<0.001)、抽样县类别(Kruskal-Wallis χ2=53.942,P<0.001)的学生核心信息得分不同,男性、云南省、流调抽样点邻县的学生得分较低；仅1.8%的学生不愿意了解结核病相关知识,21.1%的学生表示会与结核病人保持距离；电视(67.8%)、报纸(61.8%)、口口相传(57.5%)是学生结核病知识的主要来源。④慢性咳嗽病人结核病核心信息得分低于结核病患者(Kruskal-Wallis χ2=34.007,P<0.001),经济情况较差的患者和慢性咳嗽病人核心信息得分偏低(Kruskal-Wallis χ2=8.375,P=0.039)；传单(39.9%)、电视(35.7%)、口口相传(34.7%)、宣传栏(33.4%)等途径是结核病患者和慢咳患者结核病相关知识的主要来源。结核病患者卫生服务可及性有限,从出现症状到首次就诊超过2周的结核病患者比例(52.7%)高于慢性咳嗽病人(33.7%),差异有统计学意义(P<0.001)：分别有52.2%、31.7%和16.0%的结核病患者和慢咳病人首次就诊选择乡村医疗机构、县级医疗机构和定点结核病医疗机构就医,选择定点结核病医疗机构的调查对象核心信息得分高于选择县和乡村两级医疗机构的调查对象(Kruskal-Wallis χ2=13.217,P<0.001)；35.6%的结核病患者确诊延迟大于2周,选择乡村医疗机构、县级医疗机构和定点结核病医疗机构作为不同首诊机构的患者确诊延迟率分别为40.0%、42.0%和11.3%,差异有统计学意义(X2=29.128,P<O.001)；16.4%的病人未在医务人员/家人督导下服药,出现不良反应的病人中13.2%自行减药、不规则服药或自停药；32.0%的患者感到经济压力较大或很大,分别有23.1%、17.1%和21.2%的患者感到被疏远排斥、家庭地位下降和社会地位下降。(4)结核病高疫情社会经济影响因素综合研究：社会经济发展因子(β=-0.315,P=0.013)、甲乙类法定报告传染病发病率(β=0.307,P==0.023)、结防人力资源类型(全职、流动低vs.全职、流动高,β=-0.426,P=0.037；兼职、流动低vs.全职、流动高,β=-0.917,P==0.017)、地方政府关注(β=0.780,P<0.001)与结核病报告发病率存在统计学关联,社会经济发展水平低、社会卫生环境差、结防人力资源流动频繁、地方政府对结核病控制缺乏关注可能是结核病流行的危险因素。结论：县区级结核病防治人力资源紧缺、经费缺口巨大、基层卫生网体薄弱、医防合作交流不良、人口流动是结核病管理和卫生服务提供的障碍。结核病人门诊医疗纳入新农合报销范围后经济负担有所减轻。贫困、文化程度、地理环境、歧视、风俗习惯等也是影响结核病人管理和疫情的社会经济因素。重点人群对结核病核心信息了解不足,对国家免费治疗政策的知晓度特别低,作为潜在结核病患者的慢性咳嗽病人结核病知识水平偏低。医务人员结核病知识水平不足,识别结核病疑似患者并及时转诊的能力有限。结核病患者医疗卫生服务可及性仍然有限,相当部分的患者存在就诊和确诊延迟。结核病的健康教育需要考虑各层次人群对不同传播渠道和宣传方式的接受能力。社会经济发展水平低、社会卫生环境差、结防人力资源流动频繁、地方政府对结核病控制缺乏关注可能是结核病流行的危险因素。平衡发展社会经济、改善社会卫生环境、政府重视结核病防控工作、降低结防人员流动性是有助于结核病疫情的控制的策略。