研究背景麻疹是一种由麻疹病毒属副粘病毒科的RNA病毒引起的高传染性疾病,麻疹病毒只有一个血清型,基因组为不分节段单股(-)RNA,全长约为16kb,含有6个结构基因,编码6种主要结构蛋白:核蛋白(nucleoprotein,N)、磷酸蛋白(phosphoprotein,P)、膜蛋白(matrix protein,M)、融合蛋白(fusion protein,F)、血凝素蛋白(hemagglutinin,H)、依赖于RNA的RNA聚合酶(large protein,L)。20世纪80年代,各国陆续发现了由于麻疹病毒基因变异而导致的抗原性漂移。从2000到2015年,全球麻疹年报告发病率下降了75%,从146例降到36例/百万人口,同时在此期间,估算年度麻疹死亡人数下降了79%(从651600例下降到134200例)。尽管如此,全球每天仍然有约360名儿童死于麻疹。为了应对麻疹的高发,世界卫生组织(WHO)确立了到2020年至少实现5个大区消除麻疹的目标,所有6个WHO区域都建立了要在2020年或之前消除麻疹的目标。2015年中国麻疹病例报告数为42361例、死亡32例,报告麻疹发病率为3.1091例/10万人、死亡率0.0023/10万人。根据《中国疾病预防控制信息系统》(CISDCP)的数据,2015年安徽省共报告3335例麻疹,报告发病率为5.4856/10万,死亡2例,发病数较2014年同期(1005例)上升了2.32倍,从年龄分布来看,≤7月龄婴儿、8月龄-14岁儿童和≥15岁成人分别占到约三分之一的人数。为了全面探索麻疹高发的原因,本课题组在安徽开展了分年龄组的麻疹发病影响因素病例对照研究,分别分析各年龄组麻疹发病的影响因素;同时本实验室分离麻疹毒株N和H基因进行测序,然后和WHO参考分型毒株及中国疫苗株序列进行比对分析,获得安徽区域内流行麻疹毒株的分子型别、基因同源性关系、氨基酸变异以及糖基化位点情况,以评价本省麻疹疫苗的保护作用、鉴别病毒的来源和流行特征;为了探究《中国疾病预防控制信息系统》中麻疹病例的MCV免疫史准确性,本研究将其与《安徽省免疫规划信息管理系统》系统中的MCV免疫史进行比对,并进一步探讨MCV相关麻疹的发生情况;为了更好的阐释安徽省MCV接种的安全性,课题组详细分析了安徽省报告的MCV接种后AEFI;对儿童监护人关于麻疹疾病和MCV知识的宣传至关重要,而基层医务人员在宣传工作中担任了非常重要的作用,因此本研究开展了基层医务人员和儿童监护人麻疹知识知晓率调查,以了解两者对麻疹知识的了解情况,为下一步制定麻疹干预策略提供依据。Delphi方法起源于1960年代的兰德公司(RAND Corporation),是第一个用在预测科学技术对社会影响的方法,大多数Delphi方法的目的是对可靠的创造性想法的探究或者为制定策略的各方面信息的整合。这个方法适用于有效率的探究各种可能的策略,Delphi是一种系统收集专家意见的方法,没有面对面的干扰,这个方法包含三个基本特点,第一,匿名性:专家们并不知道其他参与的专家;第二,由几轮的意见反馈;第三,对专家意见的统计分析,比如评分的权重,评分的第一或第三四分位数或专家意见的协调性等。一般至少应该有10-15名专家参与和至少2轮的专家意见征询。可以得出比较一致的结论。课题组最后综合了以上所做的所有研究,运用Delphi法探讨了麻疹综合干预策略。第一部分 安徽省麻疹发病影响因素的病例对照研究目的为了全面探索麻疹高发的原因,本课题组在安徽开展了分年龄组的麻疹发病影响因素病例对照研究,分别分析各年龄组影响麻疹发病的因素,为控制和最终消除麻疹提供科学依据。方法2015年5月~2016年6月份,选取“≤7月龄婴儿组”、“8月龄-14岁儿童组”和“≥15岁成人组”三个年龄组的《中国疾病预防控制信息系统》中新报告的麻疹实验室确诊病例为病例组,相同年龄组的各232名三个月内未患麻疹的人为对照组。收集调查对象的人口学、身体素质、家庭环境、外出史、就医及接触史、MCV免疫史等资料,用logistic单因素和多因素分析麻疹发病的影响因素。结果(ⅰ)≤7月龄婴儿麻疹发病影响因素中,有麻疹病人接触史(OR(95%CI)=39.721(12.603-125.184))、早产(OR(95%CI)=14.896(3.756-59.074))、6-7月龄(OR(95%CI)=5.255(3.092-8.931))、祖父母看护(OR(95%CI)=3.376(1.668-6.834))、居住在城乡结合部(OR(95%CI)=3.035(1.236-7.454))、有去外地史(OR(95%CI)=2.66(1.302-5.435))、医院暴露史(OR(95%CI)=2.588(1.496-4.476))和男婴(OR(95%CI)=2.118(1.261-3.555))是其发病的危险因素;有兄弟姐妹(OR(95%CI)=0.464(0.276-0.781))和有母乳喂养(OR(95%CI)=0.297(0.153-0.574))是其保护因素。(ⅱ)8月龄-14岁儿童麻疹发病影响因素中,有麻疹病人接触史(OR(95%CI)=8.046(2.761-23.451))、居住在城乡结合部(OR(95%CI)=3.347(1.365-8.204))、早产(OR(95%CI)=3.171(1.185-8.487))、医院暴露史(OR(95%CI)=3.089(1.813-5.263))、男童(OR(95%CI)=1.913(1.104-3.313))是其发病的危险因素;有母乳喂养(OR(95%CI)=0.313(0.175-0.558))、有接种证(OR(95%CI)=0.192(0.052-0.707))和有MCV免疫史(OR(95%CI)=0.050(0.025-0.101))是其保护因素。免疫史分析结果可见,病例中有接种0剂次MCV高达63.79%,而对照只有4.74%未接种MCV。课题组分析8月龄-14岁儿童未接种MCV的原因可见,有97.83%都是因为受种方的原因,只有不到3%是接种方的原因,如接种门诊位置不合理或MCV供应不足等原因。而受种方的原因中有最多的是有接种禁忌症,如预约时间时孩子在感冒等原因未能按时接种MCV,其次是看护人没时间带儿童去接种疫苗和认为麻疹是小病,接种不接种无所谓等。(ⅲ)≥15岁成人麻疹发病影响因素中,有麻疹病人接触史(OR(95%CI)=42.580(5.559-326.158))、医院暴露史(OR(95%CI)=6.225(3.896-9.946))、居住在城乡结合部(OR(95%CI)=5.564(2.485-12.459))、流动人口(OR(95%CI)=3.900(1.633-9.311))、男性(OR(95%CI)=1.901(1.169-3.093))和有去外地史(OR(95%CI)=1.898(1.058-3.405))是其发病的危险因素;而与<15岁儿童同住则是其保护因素(OR(95%CI)=0.383(0.216-0.682))。结论根据本次研究结果,课题组提议应确保MCV两剂次95%接种率和首剂次及时接种,控制院内感染的发生,提倡优生优育、母乳喂养,在麻疹高发季节尽量避免去人多拥挤的地方。第二部分 安徽省麻疹病毒N、H基因特征、麻疹病例MCV接种情况及MCV安全性分析目的评价本省麻疹疫苗的保护作用、鉴别病毒的来源和流行特征以及其MCV安全性,探究《中国疾病预防控制信息系统》中麻疹病例的MCV免疫史准确性和MCV相关麻疹的发生情况。方法对本实验室分离麻疹毒株N和H基因进行测序,然后和WHO参考分型毒株及中国疫苗株序列进行比对分析,获得安徽区域内流行麻疹毒株的分子型别、基因同源性关系、氨基酸变异以及糖基化位点情况;将《中国疾病预防控制信息系统》中麻疹病例的MCV免疫史与《安徽省儿童预防接种信息管理系统》进行比对;分析安徽省使用的MCV的报告AEFI发生情况结果(ⅰ)安徽区域现阶段麻疹病毒均为H1a基因亚型;毒株间和毒株与H1a基因亚型参考株China93-2间核苷酸序列差异较小;H蛋白氨基酸第240位点的变异导致一个糖基化位点的缺失。(ⅱ)CISDCP中MCV接种率(17.94%)略高于AISIM(12.79%),差异有统计学意义(c2=11.881,P=0.001)。(ⅲ)接种首剂次MCV(MCV1)以后1周内发生麻疹最多,占39.32%,2周内发生麻疹位居第二,占23.93%,接种MCV1之后2周内发生麻疹数占接种后15周内发生麻疹数的60%以上。(ⅳ)安徽省2015-2016年接种的MCV的AEFI总发生率为446.32/百万剂,严重AEFI发生率为2.85/百万剂。结论安徽区域现阶段麻疹病毒为我国主要流行型别。毒株间和毒株与H1a基因亚型参考株China93-2间核苷酸序列差异较小,未发生重大变异。H蛋白氨基酸第240位点的变异导致一个糖基化位点的缺失,可能引起免疫原性的改变,导致疫苗保护作用的下降。应加强CISDCP中MCV免疫史的准确性。重视接种MCV1之后2周内发生的麻疹病例;安徽省2015-2016年接种的MCV的AEFI在安全范围内。第三部分 基层医务人员、儿童监护人麻疹知识知晓率调查目的了解基层医务人员、儿童监护人麻疹知识知晓率,为制订麻疹控制策略提供参考。方法利用全省免疫规划培训班的机会,调查全省县级疾控机构的工作人员;根据发病情况及地理位置选取八个县,在每个县随机选取两个乡镇,每个乡镇选取8名乡(镇)卫生院的医务人员及10名村级卫生室的医务人员,开展基层医务人员麻疹知识知晓率的调查;在每个乡镇的接种门诊选取40名儿童监护人,开展儿童监护人麻疹知识知晓率的调查;用SPSS16.0软件统计分析,计数资料比较用c2检验,计量资料比较用t检验或方差分析,P<0.05说明差异有统计学意义。结果(ⅰ)共调查基层医务人员433人,其中县级疾控机构125人,乡镇卫生院127人、村卫生室181人,医务人员麻疹知识知晓率为65.22%,麻疹知识知晓率县级疾控机构高于乡镇卫生院,后者高于村室医务人员(c2=43.827,P<0.001),(助理)执业医师高于非(助理)执业医师医务人员麻疹知识知晓率(c2=30.307,P<0.001);知晓率最低的条目为麻疹有几个血清型(33.03%)。(ⅱ)共调查儿童监护人669人,儿童父母527人,祖父母136人,其他6人,儿童监护人麻疹知识总知晓率为40.54%,父母知晓率高于祖父母(c2=82.371,P<0.001);知晓率最低的为麻疹病人要隔离到出疹后几天(8.07%)结论基层医务人员、儿童监护人存在麻疹知识知晓率较低、知识点知晓不平衡的现象,应针对重点知识点、重点人群开展有效的干预措施,提高基层医务人员、儿童监护人麻疹知识知晓率。第四部分 基于Delphi法的麻疹控制策略研究目的运用Delphi法制订减少麻疹干预策略,为卫生部门制订措施提供科学依据。方法根据“麻疹影响因素的病例对照研究”、“麻疹病毒基因、MCV免疫史和安全性分析”“基层医务人员、儿童监护人麻疹知识知晓率”的研究结果,通过专家访谈设计减少麻疹干预策略的专家征询表,经过2轮Delphi法,22名专家征询后,形成减少麻疹干预策略。使用SPSS 16.0统计分析,计量资料计算均数、标准差,计数资料计算率或构成比,采用Kendall协调系数评价专家一致性。结果(ⅰ)第1轮专家征询结果:专家的积极系数是100%,权威系数在0.7以上,重要性评价协调系数是0.294,可行性评价协调系数是0.213,第1轮征询后保留6个一级条目,29个二级条目;(ⅱ)第2轮专家征询结果:专家的积极系数是100%,重要性评价协调系数是0.302,可行性评价协调系数是0.297,两轮征询后,保留一级条目5个,二级条目17个。结论根据专家征询的结果,制订了控制麻疹的干预策略,共包括一级条目5个,二级条目17个,为卫生部门消除麻疹提供科学依据。