研究背景与目的:促排卵是辅助生殖技术(ART)的一个关键环节,其目的是促进多个卵泡发育,获得足够多的优质卵母细胞,从而增加可移植胚胎的数量,提高妊娠率。采用新型的促排卵药物和方案,一般平均获卵数目为12-15个,称为控制性超促排卵(COH)。但超促排卵有导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险,引起了不少学者的警觉并促使其探索更合理的促排卵方案,促排卵的理念从“COH”发展至近代的“控制性促排卵(COS)”,即减少促排卵用药,获得适量优质卵母细胞,降低OHSS等并发症。促排卵过程中需要注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)模拟生理性黄体生成素脉冲峰,诱导卵母细胞第一极体的排出,以促进卵母细胞的成熟及黄体的形成,称为HCG扳机。确定最佳的HCG扳机时间,直接影响优质卵母细胞的获得,进而影响ART的结局。最佳的HCG注射时机目前国内、外尚无统一标准,有学者认为,HCG日扳机的标准是至少有2个优势卵泡平均直径≥18 m[1],也有学者认为至少有3个优势卵泡平均直径≥17 mm[2]。目前国内各生殖中心主要采取的标准是依据主导卵泡直径结合血清雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)水平来决定。但是,在促排卵过程中,并不是每个卵泡的发育都是一致的,往往在一个特定的队列有不同直径的卵泡。有学者提出,根据少数几个成熟卵泡的发育情况确定HCG的注射时机存在一定片面性。有研究者发现,HCG日优势卵泡(直径≥18 mm)高比例组的卵母细胞发育潜能反而降低[3],提示在促排卵过程中不能一味追求卵泡体积大和优势卵泡的数量。获卵数也是影响ART结局的重要指标。目前,对适量获卵数的界定及其对ART结局的影响尚无统一意见。多项研究表明,在新鲜周期,获卵数为15时得到最佳活产率,获卵数为16-20时活产率变化趋势相对平缓[4-6],在不同的年龄组中均可观察到这种趋势[7,8]。目前,通过COS以减少卵巢刺激,获得相较COH的数量较少的卵母细胞数,同时又减少胚胎移植数目,这样的理念逐渐为业内接受。国内外大部分研究仍然以每个移植周期来计算妊娠率的[9-11],这样的指标除了诱导医生和患者对妊娠率的单一追求,还存在统计上的局限性,因为在不同的胚胎移植策略中,我们无法得知不同患者在使用同样的刺激方案后累积妊娠率有无不同。随着胚胎冷冻技术的发展及单胚胎移植的应用,增加了冻融胚胎移植的机会,累积活产率(CLBR)成为能更好的反映ART成功率的指标[12,13],应当在行业内推广。对进行IVF/ICSI的夫妇而言,为了减少并发症,追求每个刺激周期的累积活产率比单个移植周期的活产率更有意义。然而,计算CLBR包括哪些最适当参数,意见尚且不一致。Maheshwari A等[14]认为,根据不同的研究时限和研究目的,可以选择不同的分子、分母,如活产周期数/n个起始或取卵周期、活产周期数/n个移植周期、活产数周期数/n个时间段等。基于以上分析,本研究回顾性分析HCG注射日不同卵泡直径比例分布对IVF/ICSI结局的影响,并以每取卵周期的CLBR作为评价IVF/ICSI的妊娠结局的关键指标,探讨HCG扳机的最佳时机及以卵子数目为依据的促排卵方案。一、HCG扳机日不同卵泡直径比例分布对IVF/ICSI结局的影响材料与方法:分析HCG注射日直径≥16mm的卵泡占≥14mm卵泡群的比例对体外受精/单精子卵细胞浆注射(IVF/ICSI)结局的影响,探讨HCG扳机的最佳时机。回顾分析2014年1月1日到2015年12月31日在本中心接受短效长方案促排卵的IVF/ICSI治疗周期,符合纳入标准的共2 391周期。根据HCG日卵泡群直径分布的不同,以直径≥16mm的卵泡占直径≥14mm卵泡群的比例分为三组:高比例组(≥75%)、中比例组(50%～75%)、低比例组(≤50%),比较三组患者临床和实验室指标。结果:三组患者的年龄、体重指数(BMI)、基础FSH比较,差异均无统计学意义(P>0.05);基础窦卵泡数(AFC,双侧)在低比例组(16.10±4.38)显著多于中比例组(15.26±4.22)和高比例组(14.65±4.07)(P<0.05);与低比例组相比,高比例组和中比例组的获卵数显著降低[(9.43±4.36)vs(12.62±5.28);(11.00±4.28)vs(12.62±5.28)](P<0.05),全胚冷冻率显著降低,分别为 57.88%、43.38%和39.73%;三组的受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、多胎妊娠率、异位妊娠率和中-重度OHSS的发生率无显著差异(P>0.05);流产率在三组中分别为1.61%、10.48%和15.17%,差异有统计学意义(P<0.05)。二、获卵数与累积活产率的相关性分析材料和方法:以CLBR为评价体外受精和单精子卵浆内注射技术(IVF/ICSI)妊娠结局的指标,探讨以获卵数为依据的个体化促排卵方案。回顾分析2014年1月1日到2015年12月31日在本中心接受IVF/ICSI助孕的周期,符合纳入标准的共5 901个取卵周期。分析不同促排卵方案的实验室及临床指标,比较不同方案不同获卵数及患者年龄对每取卵周期累积活产率的影响。结果:长方案的CLBR稍高于拮抗剂方案(71.5%Vs69.6%,但P>0.05),CC温和刺激方案组的CLBR(56.0%)显著低于拮抗剂方案和长方案组(P<0.05);长方案和拮抗剂方案的获卵数在1-6枚时,CLBR呈明显上升趋势;获卵数6-12枚时,CLBR上升缓慢;CC温和刺激方案组的CLBR随着获卵数的增加而升高,当获卵数≥12枚后,三种方案的CLBR均处于持平状态。在年龄≤35岁的患者,总体累积活产率较高,而在年龄>35岁患者,CLBR随年龄增加下降趋势明显。随着获卵数的增加,三种方案OHSS的发生率均逐渐升高。中-重度OHSS的发生率在长方案组显著高于拮抗剂方案组,拮抗剂方案组显著高于CC温和刺激方案组(5.4%Vs3.8%Vs1.5%,P<0.05)。结论:1.HCG日直径≥16 mm的卵泡占≥14mm卵泡群不同的比例分布并不影响IVF/ICSI的临床妊娠率。2.CLBR是评估IVF/ICSI妊娠结局的重要指标,获卵数和年龄是影响CLBR的重要因素。3.针对不同年龄及卵巢反应的患者,以卵子数目为依据的个性化促排卵方案,可获得较高的CLBR并减少OHSS等并发症。