目的从代谢综合征(MS)到2型糖尿病(T2DM)再发展成为糖尿病肾病(DN),具有明确的疾病发生进程。病情越重,治疗手段越少、效果越差。临床中发现有些患者具有DN的发生发展的高度易感性。因此如何早期发现,从而及早干预是DN防治的难点和关键点。本论文依托北京市科委重大计划课题“常见肾脏病中医主要证型的量化诊断模型的建立” (D131100004713004)和国家中医药行业专项“中医药防治慢病社区管理模式的研究”(201207012),研究糖尿病肾病发生发展的中医证候及理化指标变化特点,为DN的早期中西医结合防治提供参考。方法1文献研究：近10年中国期刊全文数据库(CNKI)所载DN分期辨证分型的临床报道,统计每期各证型频数、频率及百分比,对比研究其分布规律。2制订中医证候表：既往资料(文献复习、既往课题基础、相关规范)结合多轮专家咨询。3临床研究：首先进行研究人员证候表评定培训及一致性检验,在一致性≥85%后,纳入北京市14家医院及北京市东城社区卫生管理中心的361例患者,其中MS患者120例,未并发糖尿病肾病的2型糖尿病(下称糖尿病非肾病)患者121例,DN患者120例(Ⅲ、Ⅳ期,Mogensen分期法)三组人群。采集中医证候信息、实验室理化指标及其他相关信息,在线录入,建立数据库,分别对各项指标进行统计分析,比较MS、糖尿病非肾病、DN三者之间理化指标、传统证候分布特点；运用聚类分析、主成分分析探索性研究各不同疾病阶段主要证候要素和证候特征；典型相关分析中医证候与理化指标的相关性。结果1文献研究4484例DN中医证型的构成比排在前十位的是血瘀证、气阴两虚证、阴虚证、气虚证、阳虚证、阴阳两虚证、痰湿证、血虚证、湿热证、阴虚燥热证。其中165例DN前期(I、Ⅱ期)患者以“本虚”证为主,其中以阴虚燥热证和气阴两虚证为主,未见阳虚和“标实”证候。1839例DNⅢ期患者证型的构成比排在前十位的是气阴两虚证、血瘀证、阴虚证、气虚证、阳虚证、痰湿证、阴虚燥热证、湿热证、肝肾阴虚证、湿证。1732例DNⅣ期患者证型的构成比排在前十位的是血瘀证、阴虚证、阳虚证、气虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、痰湿证、血虚证、气血两虚证。748例DN V期患者证型的构成比排在前十位的是血瘀证、阳虚证、阴阳两虚证、血虚证、湿浊证、气阴两虚证、阴虚证、脾肾阳虚证、气虚证。文献提示DN随着病情进展,血瘀证、阳虚证、阴阳两虚证、血虚证、湿邪(痰湿证、湿浊证)出现比例逐渐升高。血瘀证贯穿DN临床各期。2临床研究结果2.1 MS、糖尿病非肾病、DN理化指标变化特点MS、糖尿病非肾病、DN性别构成、年龄之间无显著差异(P>0.05)。与MS组相比,糖尿病非肾病组吸烟比例较低(P<0.05),DN组吸烟、饮酒比例均较低(P<0.05)。MS患者体重指数(BMI)属于超重和肥胖者(≥25kg/m2)及腰臀比(WHR)超标者(男性>0.86、女性>0.82)明显多于糖尿病非肾病和DN(P<0.05)：DN患者超重者(BMI25-27.9kg/m2)多于糖尿病非肾病超重患者(P<0.05)；三组无论男女,WHR超标(即腹型肥胖)者均占绝对优势,其中MS组与糖尿病非肾病组、DN组无显著区别,DN组腹型肥胖者多于糖尿病非肾病组(P<0.05)；各组舒张压、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr)及估算的肾小球滤过率(eGFR)没有差异妒>0.05)；MS组BMI、血肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、胆固醇(TC)水平显著大于糖尿病非肾病组(P<0.01),空腹血糖(FPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)显著低于糖尿病非肾病组(P<0.01)。与糖尿病非肾病组比较,DN组(含Ⅲ、Ⅳ期)SCr、FPG、HbA1c水平更高(P<0.05),而HDL水平更低(P<0.05)。DN Ⅲ期收缩压显著高于糖尿病非肾病组(P<0.05),而SCr、UA、FPG、HbA1c、TG、HDL、LDL、TC水平均无差别(P>0.05)。DNⅣ期收缩压、WHR、SCr、FPG显著高于Ⅲ期(P<0.01,P<0.05),HDL显著低于Ⅲ期(P<0.05)。即DN具有更高的BMI与WHR；从III期到Ⅳ期,WHR、SCr、FPG进一步升高,而HDL降低；从糖尿病非肾病到DN III期、Ⅳ期,收缩压逐渐升高。2.2 MS、糖尿病非肾病、DN传统证素分布特点对三种疾病的证素出现率最高的均是本虚证素中的气虚和阴虚,MS、糖尿病非肾病常出现的标实证素以湿热、瘀血为多见,DN III期、Ⅳ期标实证中以瘀血、痰浊为主；水湿证素在各期疾病的出现率均非常低。气虚、血虚、阳虚、热盛、瘀血、痰浊等证素在各组之间不全相同(P<0.05),而阴虚、气滞、水湿、湿热各组之间分布没有显著差异(P>0.05)。MS气虚证、血虚证、阳虚证比例明显低于糖尿病非肾病组(P<0.05),热盛证比例明显高于糖尿病非肾病组(P<0.05),DN整体上在气虚、阳虚、瘀血、痰浊证比例方面明显高于糖尿病非肾病组(P<0.05),DN III期组痰浊证比例明显高于糖尿病非肾病组(P<0.05),DNⅣ期组气虚证、血虚证比例明显高于III期组(P<0.05)。从证素组合规律看,三组均以两证素组合比例最多；两证素组合、三证素组合、五证素组合、七证素组合、八证素组合的比例均无差别(P>0.05)；与MS组相比,DN组单一证素比例显著偏低(P<0.05)；与MS及糖尿病非肾病组相比,DN组四证素组合、六证素组合、九证素组合的比例均较高(P<0.05)。十证素组合均未出现。从虚实病性看,三组组内均以虚实夹杂证比例居多,与单纯虚证或实证相比有显著差异(P<0.05)；三组之间虚证比例无显著差异(P>0.05)；与MS组相比,糖尿病非肾病组及DN组的实证比例均较低(P<0.05),而DN组的虚实夹杂证比例较高(P<0.05)；糖尿病非肾病组与DN组在实证及虚实夹杂证比例均无显著差异(P>0.05)。可见从MS到糖尿病非肾病再到DN,随病情进展,证素组合渐多,虚实夹杂证比例越来越高,单纯虚证或实证比例越来越低,证型愈趋复杂。2.3 MS、糖尿病非肾病、DN四诊信息分布特点四诊信息在MS中出现频次最高的前10个为：口干口苦、咽燥口干、急躁易怒或抑郁喜叹息、倦怠乏力、头晕目眩、腰膝酸痛、肢体困重、自汗、耳鸣耳聋、怕热汗出或有盗汗；糖尿病非肾病中出现频次最高的前10个：咽燥口干、倦怠乏力、小便黄赤、少气懒言、腰膝酸痛、性欲减退、五心烦热、自汗、怕热汗出或有盗汗、耳鸣耳聋；DN中出现频次最高的前10个：倦怠乏力、自汗、少气懒言、咽燥口干、怕热汗出或有盗汗、头晕眼花、性欲减退、五心烦热、小便黄赤、形寒肢冷。咽燥口干、倦怠乏力、自汗、怕热汗出或有盗汗4种症状在各组出现率均较高,反映了气虚、阴虚是各组最基本的病机特点。2.4 MS、糖尿病非肾病、DN证型分类特点聚类分析结合主成分分析后2.4.1 MS分为5类：第一型：气阴两虚证：主要症状包括怕热汗出或有盗汗,目睛干涩,五心烦热；次要症状包括少气懒言。第二型：气血两虚兼有血瘀证,病位在心脾肾：主要症状包括食后腹胀,脘腹胀满,性欲减退,皮肤瘙痒；次要症状包括口唇紫暗,心悸怔忡,手足麻木,健忘,头晕眼花,失眠多梦。第三型：气阴两虚兼有气滞证,病位在肝肾：主要症状包括自汗,耳鸣耳聋,肢体困重,腰膝酸痛,倦怠乏力；次要症状包括头晕目眩,急躁易怒或抑郁喜叹息。第四型：血瘀热盛兼湿热证：主要症状包括痛有定处入夜尤甚,舌紫暗舌下静脉迂曲青紫。次要症状包括渴喜冷饮,小便黄赤,口中粘腻。第五型：阳虚证,病位在脾肾：尿频量多,便溏,面足浮肿。2.4.2糖尿病非肾病分为4类：第一型：气阴两虚证：包括咽燥口干,倦怠乏力。第二型：阴阳两虚证：主要症状包括自汗,怕热汗出或有盗汗,腰膝酸痛,耳鸣耳聋,性欲减退；次要症状包括少气懒言,形寒肢冷,五心烦热,小便黄赤。第三型：阴血两虚兼气滞血瘀证：主要症状包括心悸怔忡,健忘,视物昏花,爪甲不荣,手足麻木,口唇紫暗,肌肤甲错,痛有定处入夜尤甚,舌紫暗舌下静脉迂曲青紫,次要症状包括目睛干涩,急躁易怒或抑郁喜叹息,失眠多梦。第四型：气血两虚兼阳虚证,病位在肺、心、脾：主要症状包括喘促气短,咳声低弱,头晕眼花,头晕目眩,面色苍白萎黄,唇甲色淡。次要症状包括便溏,尿频量多,面足浮肿,食少纳呆。2.4.3 DN分为4类：第一型：气阴两虚证,病位在肾：主要症状包括齿松动脱发,腰膝酸痛,性欲减退,少气懒言。次要症状包括小便黄赤,头晕眼花,咽燥口干,怕热汗出或有盗汗。第二型：热盛气滞血瘀兼气虚证：主要症状包括溲赤便秘,脘腹胀满,胸胁胀满,心悸怔忡,周身浮肿,肌肤甲错,痛有定处入夜尤甚,舌紫暗舌下静脉迂曲青紫,口唇紫暗。次要症状包括喘促气短,咳声低弱。第三型：血虚兼阴虚气滞证：主要症状包括视物昏花,唇甲色淡；次要症状包括急躁易怒或抑郁喜叹息,大便干结。第四型：湿热兼血虚阳虚证,病位在脾、心、肾：主要症状包括食少纳呆,食后腹胀,失眠多梦,手足麻木,口干口苦,肢体困重,舌苔黄腻；次要症状包括健忘,夜尿频多,尿频量多,面色苍白萎黄。即MS可以分为5类、糖尿病非肾病分为4类、DN分为4类。三者比较,有以下特点：气阴两虚证在各组均出现较多；多证素组合较多；MS和DN中虚实夹杂证较糖尿病非肾病多；糖尿病非肾病和DN中血虚证较MS多。2.5 MS、糖尿病非肾病、DN证素与理化指标相关性证素与实验室指标的典型相关分析发现：MS低密度脂蛋白(LDL)与阴虚证有负相关关系(P<0.05)；DN收缩压与气虚证存在正相关关系(P<0.05)。结论1较高的收缩压、BMI、WHR、SCr、FPG、HbA1c和较低的HDL是DN发生(糖尿病非肾病进展为DN)的高危因素；较高的收缩压、WHR、SCr、FPG和较低的HDL是DN进展(Ⅲ期到Ⅳ期)的高危因素。2阴虚、湿热是MS、糖尿病非肾病、DN共同的证素之一,虚实夹杂是共同的病机特点；随病情进展,证型愈趋复杂；气虚、阳虚是DN发生发展(MS进展为糖尿病非肾病继而进展为DN)的病理因素和危险因素；瘀血、痰浊是DN发生(糖尿病非肾病进展为DN)病理因素和危险因素；血虚是MS进展为糖尿病非肾病以及DN进展(Ⅲ期到Ⅳ期)的病理因素和危险因素。3证素判定结合聚类分析、主成分分析可以更准确的对疾病的中医证候进行研究,但需要足够的病例数。4代谢综合征LDL与阴虚证有负相关关系；DN收缩压与气虚证存在正相关关系。