自2003年非典爆发以来,城市医疗体制改革问题一直是全社会所共同关注的民生热点之一,尤其是2005年国务院发展研究中心的报告称“医疗体制改革基本不成功”,更是一石激起千层浪,引爆了医改话题。本文认为医改之所以能引起全民的密切关注,其原因在于:首先,健康是人类追求的永恒目标,也是经济社会发展的目的。健康作为基本人权已写入《世界卫生组织宪章》和《经济、社会、文化权利国际公约》中。医疗正是维系和增进人类的健康的手段,和衣食住用行一样属于人类的基本生存需求。其次,当前城市医疗体制改革的现状并不令人满意。根据央视资讯e-Panel系统进行的一次民间调查显示,90.9%的人对十年来医疗体制方面的变化感到不满意。其实我们城市医疗体制进化论怎么样改革,都应当是有利于提高大多数人民群众的健康和医疗保健水平,应当使大多数人民都能享受到经济发展所带来的社会进步成果。可是,医改十几年的结果,“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”问题越来越严重。医改似乎被煮成了“夹生饭”:患者不满意,医院不满意,政府不满意;富裕阶层不满意,中等收入阶层不满意,低收入阶层更不满意。老百姓怨声载道,甚至将医疗支出称为压在国人头上的“新三座大山”之一。再次,我国城市医疗体制改革正处于体制大转轨、结构大调整的着急时刻,已经引起了党中央及国务院前所未有的高度重视,中央在“十一五”规划中明确提出“要认真研究并逐步解决群众看病难看病贵问题”,医疗体制改革也被列为提高人民健康水平、建设和谐社会的一项重大任务。2006年9月,深化医药卫生体制改革部际协调工作小组成立,卫生部、劳动保障部、发改委、财政部、中编办、人事部、中医药管理局、食品药品监管局、人口计生委等十几个部委均参与其中;2006年10月,十六届六中全会召开,中央以最高会议决议的方式,明确要“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,健全医疗保障制度,建立国家基本药物制度和规范公立医院管理”。10月23日,胡锦涛总书记在主持中共中央政治局第35次集体学习时强调,要实现人人享有基本医疗卫生保健服务的目标;同日,卫生部九大医改课题在全国范围内招标,欲凝聚各方之力破解医改难题。2007年春节前后,医改协调小组委托国内外六大机构(北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行以及国际咨询机构麦肯锡)分别独立制定一套全面医改方案;三月,温家宝总理在政府工作报告中也明确提到“要加快卫生事业改革和发展,着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”;四月,北师大课题组第七套医改方案在加紧制定中;同月,北大课题组内部意见分化,第八套医改方案或出。同时,医疗体制改革是一道世界性的难题,即便已经建立了比较完备的医疗保障制度的国家也同样面临着许多问题。而我国社会经济发展的不平衡和阶段性又决定了城市医疗体制改革的复杂性。目前,理论界对于城市医疗体制改革的方向确定与路径选择问题尚无定论,医改的药方又该怎么开,各界人士均在深入讨论之中,且分歧较大。时至今日,中国的医疗改革已历经22年,并且又一次站在十字路口,站在这一节点上回顾历史。简单的否定或肯定,对于中国城市医改这一疑难杂症而言,只怕都过于轻率,它需要我们付出更大的耐心、智慧和勇气,去反思问题,找到良方。因此,本文以城市医疗体制改革作为选题,是极具有现实意义和理论价值的。此篇论文的研究从城市医疗体制的建立、发展和改革历程入手,通过对城市医疗体制现状的描述与深入分析,找到其弊端所在,而后在反思的基础上提出城市医疗体制改革的宏观思路,从而对其路径设计进行了进一步探索。正文共分为四个部分。第一部分为基本理论。首先阐述了体制的含义、医疗体制的范围、医疗体制改革宏微观层次的划分,从而统一划定下文讨论的起点。然后对文章中涉及到的相关概念、涵义及范围、理论基础做以说明,如医疗服务的特点、社区医疗卫生服务的含义、医疗保障的概念、基本医疗的划分标准等。最后,将其他国家的医疗体制改革模式一并做以介绍,以供我们参考、借鉴。第二部分对我国城市医疗体制的历史脉络做一个完整的、系统的梳理。在这一部分中,文章分别分析了城市医疗体制建立、形成、发展至改革的不同阶段的背景,并从大量文献资料中整理出医疗服务体系、医疗保障制度、监管体系的构建及改革过程,并对各个阶段做了正反两方面的评价。本文以1978年改革开放为分水岭,将其划分为两个阶段:一是计划经济体制下城市医疗体制的建立、发展及形成阶段,二是转型期城市医疗体制的变迁。在计划经济时期,我国政府将医疗卫生作为社会福利事业,通过政府的统一规划、组织和大力投入,逐步建立了城市三级医疗预防保健网和以公费医疗、劳保医疗为主体的医疗保障制度,形成了比较完整的、布局合理的城市医疗体系,并获得了世界卫生组织的高度评价。但这并不是说传统的医疗体制是完美无缺的,它也存在着种种弊端。1978年,城市医疗体制随着经济体制的改革而进入了转型期:医疗机构走向了市场化指向之路,基本复制着国有企业的改革模式,放权让利、扩大医院自主权,自主经营、自负盈亏;随着改革的推进,传统医保制度赖以生存的制度基础发生了彻底的变革,这对其运行和功效构成了严峻的挑战,因此建立了城镇职工基本医疗保障制度,主要目的是控制医疗费用过快增长,努力推进费用统筹;为了配合上述两项改革,发改委积极推进医药生产流通体制改革,以实现三医联动、三改并举。第三部分首先对城市医疗体制改革中的历次理论争论进行了综合性的整理,其中着重分析了2005年以来的全民医改大讨论,按争论焦点由市场化概念之争、症结之争到改革方案之争的由表及里、由浅入深的顺序,归纳了各方、各派及专家学者们的观点。然后,用大量的数据与事实对城市医疗体制的现状做了以下描述:高水平、低覆盖;医保成为富人的俱乐部;医疗费用负担公平性差;个人医疗负担增长过快;药品和医用器材价格虚高;药价“空降”;医患关系空前紧张。最后,用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的城市医疗体制改革,认真进行反思,并与传统医疗体制相比较,寻根究底、追本溯源,发现城市医疗事业发展远远滞后于经济和其他社会事业发展,医疗机构公益性质弱化、补偿机制缺失且效率低下、医疗保障覆盖面太小、医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾相当突出,城市医疗体制发展不全面、不协调。第四部分,在对转型期城市医疗体制改革的反思与经验总结的基础上,本文综合了各位专家学者的政策建议,扬长避短,提出有限市场化或适度市场化的医改方向。也就是说新一轮的改革不能完全采取自由放任的市场竞争方式,必须对市场运作方式作适当的技术改良处理,医改中的无形之手需要有形之手去约束、去指引,即有限度的市场化,或者说有约束的市场化。本文认为,新一轮的医改应着眼于实现人人享有基本医疗保健服务,着力于建设群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗服务体系,努力建立覆盖全部城市居民的基本医疗保障制度,最终使老百姓都能够看得起病、看得好病。为了实现这一目标,我们必须遵循:走中国特色的医改之路、以人为本、公平、公益、政府责任回归及各方利益平衡等原则。在明确了下一步医改方向后,本人又进一步探索了改革的具体措施,设计了以下几条改革路径:一是延伸医疗保障制度,一方面是构建多层次的医疗保障,另一方面是加强事先医疗求助制度的建立与实施;二是建立新型城市医疗服务体系,主要途径是完善基层医疗服务体系、分类改革二三级医疗机构以及真正实现大医院和社区机构的双向转诊;三是对医药产购销体系进行深入改革;四是打造全新功能型政府,如明确政府管理体制和职能、强化其在公共服务中的主体地位,加快建设公共服务型政府,培育医疗领域的非营利组织,完善法律法规,规范改革进程、组织实施区域医疗规划等。最后本人还从外部环境的角度,提出了设立独立监管机构、调整医疗服务的营业税税率和发挥传统中医药的优势等建议。本文在论述过程中,采用了历史分析法、系统分析法、比较研究法,并运用了大量的数据,对我国城市医疗体制进行了规范与实证分析。本论文在以下方面力争能有所创新:1、在总结大量文献资料的基础上,本文对城市医疗体制的建立、形成及发展的历史做出了整体的、系统的历史回顾,也对二十年来的城市医疗体制改革进程,及其间的几次大的理论争论进行了梳理和整合。2、在历史回顾、经验总结和理论反思的基础上,明确提出了有限市场化的医改方向,并沿着这一方向试图设计出相关的改革路径。3、城市医疗体制改革问题,是既有现实意义,理论分歧又极大的选题,存在很多理论盲点,因此,本文在具体改革措施方面也提出了自己的一些观点。