【研究背景】随着生活方式的改变,冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)的发病率在世界范围内呈上升趋势,动脉粥样硬化始自儿童时期而持续进展,通常在中年或中老年表现出临床症状。本病的病因尚不完全清楚,大量的研究表明本病是多因素作用所致,这些因素称为危险因素,主要有:血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、体力活动减少、遗传因素、年龄、性别、肥胖等,近年来许多流行病学调查研究提示一些新的危险因素与CHD的发生及发展有密切关系,如:脂蛋白a—Lp(a)、高半胱氨酸血症、高纤维蛋白原血症、高胆红素血症、高尿酸血症,某些炎症相关因子等。其中,2型糖尿病是冠心病的等危症已成为共识,并且越来越多的证据表明糖尿病、糖耐量异常和非糖尿病患者的餐后血糖异常与动脉粥样硬化的发生、发展关系密切,其机制可能与餐后高血糖时脂质过氧化增强、内皮功能障碍、高凝状态、粘附因子水平增高、炎症、氧化应激增强等相关。中国心脏调查的结果显示:在冠心病患者中,高达77%的患者合并高血糖,其中合并糖尿病的患者占53%,糖尿病前期占24%,2007年IDF发布了针对餐后血糖管理的专门指南,建议重视餐后高血糖的危害性,指出餐后及负荷后血糖是大血管疾病的独立危险因素。2006年AHA/ACC在冠心病二级预防的指南中提出糖尿病患者的血中糖化血红蛋白(HbAlC)应控制在＜7%,已有研究表明,HbAlC与冠心病发病的危险因素有一定关系,并且可能对代谢综合征有预测意义。虽然,餐后2小时血糖、HbAlC及Lp(a)这些新的心血管病危险因素近年来已受到重视,但在这一领域中还存在许多问题有待于解决:(1)餐后2小时血糖、HbAlC及Lp(a)与冠心病发病程度的相互关系如何?(2)餐后高血糖、Lp(a)的促AS作用可能有那些机制?(3)HbAlC与其它CHD危险因素及MS的相关性如何?(4)HbAlC对MS(无合并糖尿病者)的预测能力有多大?【研究目的】(1)探讨入院冠心病患者餐后2小时血糖异常情况与冠心病发病程度的关系。(2)探讨餐后高血糖引起冠心病发病风险的作用机制。(3)探讨HbAlC与冠心病其它危险因素及代谢综合征的相互关系。(4)探讨Lp(a)对动脉粥样硬化的危险性及其作用机制。【研究方法】研究对象:选择2007年4月至2008年2月期间在山东大学齐鲁医院心内科入院的确诊的冠心病患者(心功能NYHA分级Ⅰ一Ⅲ级)120例为研究对象,其中男62例,女58例,平均年龄为62.8±9.6岁。在这些入院的冠心病患者中,急性心肌梗死患者38例,不稳定型心绞痛患者42例,慢性稳定性冠心病患者40例(包括稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死)。根据NCEP-ATPⅢ对代谢综合征(MS)的定义和诊断标准:必须符合以下五项条件中的三项以上:①中心型肥胖—男性腰围≥90cm,女性腰围≥80cm;②高甘油三酯血症:TG≥1.7mmol/L;③低HDL-C:男性HDL-C≤1.0 mmol/L,女性≤1.3 mmol/L;④高血压:收缩压/舒张压≥130/85mmHg;⑤空腹血糖≥5.6 mmol/L,将120例患者分为单纯冠心病组(68例)和合并代谢综合征组(52例)。1.资料收集详细采集病史并收集患者发病的相关资料,统计年龄,性别等基本资料,测量腰围、血压等指标,抽取静脉血(空腹12小时),测定空腹血糖、血清总胆固醇、HDL_C、LDL_C、TG、Lp(a)、ApoAl、ApoB、HbAlC,测定餐后2小时静脉血浆葡萄糖。2.统计分析采用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析,应用单因素方差分析比较不同组间平均值的差异,应用x~2检验或Fisher’s检验比较不同组间率的差异,应用Pearson’s相关分析法、多元线性回归—向前筛选法、Logistic回归法分析变量间的相互关系及其密切程度,绘制ROC曲线,评价HbAlC对代谢综合征的预测价值。均以P＜0.05为具有统计学意义。【研究结果】1.在120例入院冠心病患者中,31.6%的患者既往有2型糖尿病病史;24.8%的患者合并糖耐量异常:餐后2小时血糖≥140mg/dl(7.8 mmol/L),但＜200 mg/dl(11.1mmol/L);18.2%的患者被新诊断合并有糖尿病(其中单纯根据空腹血糖异常而新诊断者占3.4%,根据餐后2小时血糖异常而新诊断者占14.8%);仅有25.4%的患者餐后2小时血糖值位于正常范围,即＜140mg/dl(7.8mmol/L)。并且发生急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)的患者中糖代谢异常的发生率明显高于慢性稳定性冠心病患者(P＜0.05)。2.合并代谢综合征的冠心病患者ACS发病率明高于无合并代谢综合征患者,且差异具有统计学意义(P＜0.05),同时收缩压、腰围值大于无合并代谢综合征的患者,且差异具有统计学意义(P＜0.05);合并代谢综合征组患者血清总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小时血糖值和低密度脂蛋白的水平较无合并代谢综合征组增高,且差异有统计学意义(P＜0.05);合并代谢综合征组患者的HDL-C水平低于无合并代谢综合征组,且差异具有统计学意义(P＜0.05)。3.对于既往无2型糖尿病史的冠心病患者:①年龄、BMI、腰围、血清总胆固醇、LDL-C、甘油三酯、ApoB、空腹血糖、餐后2小时血糖水平随着HbAlC四分位数值的升高而增加,且差异具有统计学意义(P＜0.01),而各组间HDL-C水平无明显差异(P=0.372);ApoAl水平随着HbAlC四分位数值的升高而降低,且差异具有统计学意义(P＜0.05);②各组中MS诊断要素中肥胖、高血糖、高血压、高甘油三酯血症的发生率随着HbAlC四分位数值的增加而增加,且差异具有统计学意义(P＜0.05),而低HDL-C除外(P=0.284);各组中MS(NCEP-ATPⅢ诊断标准)的患病率随着HbAlC四分位数值的增加而增加,且具有统计学意义(Fisher’s检验,P＜0.05);③HbAlC与BMI(β=0.018,P＜0.01)、腰围(P＜0.01)、收缩压(β=0.029)、舒张压(β=0.017)、空腹血糖(β=0.052,P＜0.01)、餐后2小时血糖(P＜0.01)、血清总胆固醇(P＜0.01)、TG(P＜0.01)、LDL-C(P＜0.01)呈较强的相关性,HDL-C除外(P＞0.05);④Logistic回归分析结果显示:HbAlC与代谢综合征(NCEP-ATPⅢ诊断标准)呈较强的相关性(优势比[OR]3.6[95%CI 2.58-4.79],P＜0.01);⑤ROC曲线分析显示:当HbAlC取诊断界点5.6%时具有预测代谢综合征(NCEP-ATPⅢ诊断标准)的最大准确度(敏感度57.5%,特异度64.2%,ROC曲线下面积0.64)。4.入院冠心病患者的餐后2小时血糖、血清Lp(a)、HbAlC水平随着冠心病患者发病严重程度(根据临床症状及ECG、心肌酶、冠状动脉造影结果,分别诊断为慢性稳定性冠心病、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死)的加重而升高,且其差异具有统计学意义(P＜0.05)。【结论】1.以餐后高血糖为特点的糖代谢异常在冠心病患者中发生率较高,在入院的确诊冠心病患者中,有近2/3者合并餐后2小时高血糖(其中仅40%的患者已知既往有2型糖尿病史),并且冠心病患者的发病程度越重,其餐后高血糖的发生率也越高;餐后高血糖是重要的冠心病独立危险因素(即使对于无糖尿病的患者),并且与动脉粥样硬化的发生发展密切相关,对于冠心病患者应进行早期OGTT检测,筛查出糖尿病前期及糖尿病患者,从而进行早期干预。2.大多数冠心病危险因素如年龄、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖、腰围、血清总胆固醇、LDL-C、甘油三酯与HbAlC呈较强的正相关;同时,对于不同临床表现(慢性稳定性冠心病、UAP、AMI)的冠心病患者,其血中HbAlC水平较高者,发病程度也较重;因此,HbAlC与冠心病关系密切,提示对于非糖尿病人群来说,也可通过其血中HbAlC水平来评估其发生心血管疾病的危险性。3.本研究发现HbAlC与代谢综合征有较强的相关性,代谢综合征的患病率随着HbAlC四分位数值的增加而升高,并且HbAlC在诊断界点5.6%时具有预测代谢综合征(NCEP-ATPⅢ诊断标准)的最大准确度;因此,尽管HbAlC不是糖尿病及糖尿病前期的一个诊断标准,但HbAlC将来有可能成为一个简易的对MS高危人群的筛选指标,这有待于进一步大规模的前瞻性研究证实。4.Lp(a)是动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素,参与动脉粥样硬化形成和发展的整个过程;本研究发现,冠心病患者的发病程度较重者,其血中Lp(a)水平也相对较高,提示Lp(a)可能与冠状动脉粥样硬化的严重程度密切相关。