髋部骨折是困扰老龄化社会的一个严重问题，而髋部手术的结果又会受到多器官功能不全及全身性疾病相关并发症的影响。据文献报道：术后并发症的出现与髋部骨折后患者一年死亡率呈正相关的关系。然而，对这些老龄化患者进行仔细而全面的临床支持能有效地改善手术预后并减少术后并发症。 髋部骨折的功能恢复时常不甚理想，只有少于一半的该类病人能恢复到术前的功能水平。维护剩余的生存质量对这些虚弱的老年人来说十分重要，因为髋部骨折后功能恢复是病人及其家属关注的焦点。 2．研究目的 本研究由两部分组成。 第一部分组要从临床角度探索以下四个问题： 1)评价术前准备及多学科参与评价后的外科风险2)探讨术后疼痛的影响3)手术中出血与手术时间的关系4)内科疾病对术后并发症的影响第二部分通过回顾性研究分析以下三个问题1)对于上述不同类型骨折在术后4～6月间功能恢复的情况2)将年龄、合并症、术后并发症等变量作为预测因子研究术后半年功能恢复的情况3)该组病人在外科治疗6个月后，手术对其日常生活的影响程度3．材料与方法本研究由两部分组成第一部分临床研究的对象是从2005年6月到2006年3月期间来中山大学附属第一医院关节外科住院的60岁以上髋部骨折的病人。 通过对该组病人的临床研究探讨以下问题： 1)多学科会诊时间应在术前还是术后，两者有何区别? 2)应用主观疼痛评分表(PVS)探讨下列问题：术前皮牵引对于疼痛缓解是否真有帮助；两组间对疼痛的感受有无区别；小切口、常规切口、大切口是否对疼痛的程度产生影响；应用骨水泥型假体还是生物固定型假体是否会对患者术后最初9天里的疼痛程度产生影响；全髋关节置换术、双极型人工股骨头置换术、DHS内固定术三者之间对于患者在术后最初9天的疼痛缓解程度有无区别。 3)研究髋部手术中，手术时间与术中出血量之间的关系4)探讨术后早期并发症的发病率第二部分是从2005年8月至2006年9月对每个病人所进行的为期6个月的前瞻性研究。在这部分中，应用了下列两种评分方式：Harris评分法用于评估患者髋关节功能恢复情况，Barthel指数用于评估患者自主完成髋关节功能的情况。对于股骨颈骨折的病人，我们进行以下的对比：双极型人工股骨头置换术与全髋关节置换术后疼痛、步态、活动等方面的区别；骨水泥型与非骨水泥型髋关节置换术后疼痛、步态等方面的区别。对于转子间骨折的病例，我们作以下对比：稳定型及不稳定型转子间骨折经治疗后疼痛、步态、活动等方面的区别。 以上研究中应用了两种统计学分析方法： 第一种方法是Wilcoxon’s秩和检验，用以评估与受伤前患侧髋关节活动度情况比较，术后4～6月时其功能恢复情况。第二种方法是重复测量ANOVA方差分析(Repeated Measures ANOVA)，用以比较不同类型的手术(包括全髋关节置换术与双极型人工股骨头置换术之间、骨水泥与非骨水泥型假体之间)及不同类型的转子间骨折(稳定型和不稳定型之间)在伤前、出院时、术后4月及6月时的情况。本研究还探讨了年龄、伤前功能状态、合并症、术后并发症等因素与术后6个月功能恢复结果之间的关系。 4．结果 第一部分的资料记录了43例病人44例髋部骨折的情况。女性28例，男性15例。股骨颈骨折26例，转子间骨折18例。全髋关节置换术8例，双极股骨头置换术18例，DHS内固定术18例。 (1)．Fisher’s检验示术前、术后的访谈没有显著统计学差异。 (2)Wilcoxon评分示术前牵引可减轻疼痛，尽管没有对照组比较。 (3)Fishers检验示髋关节术后男女疼痛指数没有显著统计学差异。假体置换术后疼痛指数研究结果： (4)术后3天，小、常规、大切口三组病人的疼痛指数没有显著统计学差异。 (5)术后4、5天，三组病人的疼痛指数则有显著统计学差异。 (6)骨水泥型和非骨水泥型髋关节假体组在术后9天内的疼痛指数没有显著统计学差异。 DHS术后疼痛指数的研究显示： (7)男女两组间的疼痛指数无显著统计学差异。 (8)术后3天或5天，不同类型切口的两个亚组间的疼痛指数无显著统计学差异。 (9)术后4天，不同类型切口的两个亚组间的疼痛指数有显著统计学差异。通过比较DHS内固定术、双极型人工股骨头置换术和全髋置换术的疼痛指数，结果提示： (10)术后9天内，三种不同髋关节术式的疼痛指数无显著统计学差异。 (11)DHS内固定术和双极型人工股骨头置换术术中，伤口出血和手术时间两者存在相关性。 (12)在全髋置换术中，伤口出血和手术时间两者不呈相关性。 (13)合并症不影响并发症的发生。 第二部分 我们研究了假体置换术和DHS内固定术后，4～6月内功能恢复的情况。Harris髋关节评分是主要的评价体系，包括：疼痛、步态和活动等方面的指标。 (1)双极型人工股骨头置换术和全髋关节置换术术后4个月和6个月的Wilcoxon秩和检验得出，以损伤前的疼痛、步态和活动评分为基线，双极型人工股骨头置换术和全髋关节置换术比较，疼痛缓解、步态(含跛行、支架和步行距离)和活动(含上下楼梯、行走和坐)三方面指标无显著统计学差异。伤前、出院时和术后4个月与6个月的重复测量ANOVA方差分析(Repeated MeaslJres ANOVA)得出，双极型人工股骨头置换术和全髋关节置换术比较，疼痛缓解、步态和活动恢复三个指标无显著统计学差异。 (2)骨水泥型和非骨水泥型髋关节置换术术后4个月和6个月的Wilcoxon秩和检验得出，以损伤前的疼痛和步态评分为基线，骨水泥型和非骨水泥型髋关节置换术比较，疼痛缓解和步态恢复(含跛行、支架和步行距离)两方面指标无显著统计学差异。伤前、出院时和术后4个月与6个月的重复测量ANOVA方差分析(Repeated Measures ANOVA)结果显示：骨水泥型和非骨水泥型髋关节置换术比较，疼痛缓解、步态恢复(含跛行、支架和步行距离)两方面指标无显著统计学差异。 (3)稳定和不稳定型转子间骨折以损伤前的疼痛为基线，我们可以发现：术后4个月，不稳定型转子间骨折组间比较，差别有统计学意义(P=0.044<0.05)，而稳定型转子间骨折组间比较，差别无统计学意义(P=0.083>0.05)。术后6个月，在稳定和不稳定型转子间骨折组分别进行疼痛评分的比较，均无统计学意义(P=1.000>0.05)。伤前、出院时和术后4个月与6个月的重复测量ANOVA方差分析(RepeatedMeasures ANOVA)得出，稳定和不稳定型转子间骨折两组间比较，疼痛缓解指标无显著统计学差异(P=0.416>0.05)。 术后4个月和6个月的Wilcoxon秩和检验得出，以损伤前的步态和活动评分为基线，稳定和不稳定型转子问骨折组组间比较，步态(含跛行、支架和步行距离)和活动(含上下楼梯、行走和坐)两方面指标无显著统计学差异。伤前、出院时和术后4个月与6个月的重复测量ANOVA方差分析(RepeatedMeasures ANOVA)得出，稳定和不稳定型转子问骨折组组问比较，步态(含跛行、支架和步行距离)和活动(含上下楼梯、行走和坐)两方面指标无显著统计学差异。从疼痛情况评价，33例手术的病人中，31例(93.95﹪)病人的疼痛得到明显的缓解，2例(6.05﹪)仍有轻度的疼痛。从离床活动情况评价，33例手术的病人中，16例(48.50﹪)能够独自行走，12例(36.40﹪)在辅助工具下也能行走，5例(15.10﹪)需要坐轮椅，没有不能离床活动的病人。使用Spearman相关系数和该假设检验得出，年龄和功能恢复间无相关性(P=0.902>0.05)：损伤前功能状态和术后功能恢复情况间有相关性(r<,s>=0.661，P<0.001)：与有不多于2种合并症的病人比较，有多于2种合并症的病人功能恢复情况较差。Wilcoxon秩和检验得出，有并发症和无并发症的病人比较，其功能恢复情况差异有显著统计学差异(p=0.001<0.05)。 利用Barthel指数评分的结果显示：受伤前31名患者(93.9﹪)能独立完成日常活动，有轻度功能障碍，需要部分帮助，2名患者(6.1﹪)有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；手术后6个月，22名患者(66.7﹪)能独立完成日常活动，有轻度功能障碍，需要部分帮助，11名患者(33.3﹪)有中度功能障碍或者重度功能障碍。这两组观察结果差别具有统计学意义。 5．结论 1) 通过仔细的病史采集、体检和功能储备评估，术前临床评估可以区分术后情况的中、高危因素，这对指导围手术期处理和降低围手术期并发症有着重要作用。 2) 对于高龄病人，有效的术后镇痛、减少手术创伤和良好的合并症处理可以使术后副反应降到最低程度。 3) 从疼痛、步态和活动三方面指标比较术后功能恢复情况，双极型人工股骨头置换术和全髋关节置换术之间无显著统计学差异，骨水泥型和非骨水泥型髋关节置换术之间也无显著统计学差异。术后4月，稳定型转子间骨折的病人功能恢复情况良好，而部分不稳定型转子间骨折的病人存在轻到中度疼痛。术后6月，与受伤前疼痛状况相比，稳定型转子问骨折与不稳定型转子间骨折无显著统计学差异。