背景及目的:老年高血压患者合并糖代谢异常的比例高,重视糖尿病的筛查早发现、早治疗,从而减少糖尿病相关的各种并发症的风险。高血压合并糖尿病患者心血管并发症、卒中与死亡风险显著增加,本研究分析老年高血压人群的糖代谢状况,及其发生糖尿病的危险因素,初步探讨原发性高血压与糖尿病之间的关联。分析老年高血压人群合并不同糖代谢状况发生全因死亡及心脑血管事件风险的相关性。高血压合并糖尿病患者心血管并发症、卒中与死亡风险显著增加,控制血压是全面降低糖尿病心血管危险的重要组成部分。以往UKPDS、HOT等研究表明对于高血压合并DM的患者适当合理的控制血压可以降低心脑血管事件的发生率,甚至死亡率。然而在高血压合并糖尿病患者降压的目标值上仍然存在热议,近些年各学术组织的指南对降压目标的描述也做出了调整,但仍未并未对糖尿病患者的血压控制推荐一个特别的目标。而且,指南参考的证据中来自中国高血压人群的证据非常有限。那么,我国老年高血压合并糖尿病人群的最佳降压目标值又是多少呢?因而,本课题旨在研究对合并糖尿病的高血压患者什么水平的血压目标能够带来更大的获益。我们对老年糖尿病合并高血压人群进行血压维护,定期进行随访,观察每组患者心血管疾病事件的发生情况,寻找合适的血压维护范围。方法:本研究对象为自2003年3-5月参加广州军区体检的驻广州部队离退休老干部中的65岁及以上原发性高血压患者,对所有入组患者建立档案,随访至2010年8月31日,随访方式采取每年社区干休所体检随访一次,随访人员到各干休所直接面对面询问患者或通过电话随访,随访期间终点事件发生的详细信息通过咨询干休所保健医生获取,或通过本院住院系统调阅患者相关住院资料。每年体检期间对研究对象进行问卷调查完成《老年心脑血管病及危险因素调查表》,进行临床流行病学调查。最终846名老年原发性高血压患者纳入研究第一部分。根据入组患者的糖尿病病史情况及入组时空腹血糖及OGTT2h血糖水平,将患者分为糖代谢正常组(NGT)、糖调节受损组(IGR)、糖尿病组(DM),其中糖调节受损包括单纯的糖耐量异常(IGT)、单纯的空腹血糖受损(IFG)、同时合并糖耐量异常及空腹血糖受损的情况(IGT+IFG),分析此高血压人群的糖代谢状况。采用二元Logistic回归模型分析原发性高血压患者发生糖尿病的独立危险因素,然后运用Kaplan-Meier曲线比较老年高血压患者合并不同糖代谢组间全因死亡及心脑血管事件的发生风险,Cox比例风险回归模型比较糖代谢组间全因死亡及心脑血管事件风险并以NGT组作为参照组。以第一部分中65岁及以上的高血压合并糖尿病患者235例作为本部分的研究对象;随访结束时,获得完整资料的共232人,失访3人(外出旅游),有完整资料的患者的一般情况及合并临床疾病情况与基线人群相比无差异,失访并未造成偏倚。计算每个高血压患者的平均随访血压:所有随访血压求算数平均数,再将平均收缩压按照严格降压组(<130mmHg)、一般降压组(130～140mmHg)、降压未达标组(≥140mmHg)进行分组,不同收缩压水平组间全因死亡率、心脑血管事件死亡率、卒中事件及心血管事件发生率的组间比较,然后运用Kaplan-Meier曲线比较老年高血压合并DM患者不同血压分组间全因死亡及心脑血管事件的发生风险,Cox比例风险回归模型比较血压分组间全因死亡及心脑血管事件风险并以130-140mmHg组作为参照组。统计学方法:统计学运用统计软件SPSS 20完成本研究的统计分析。老年高血压患者入组时的基线特征描述按照糖代谢状况分组。不同组间基线资料描述中连续性变量描述为平均值±标准差,组间比较采用单因素方差分析;其中的吸烟、卒中、冠心病等分类变量描述为个数(百分比),组间比较采用行X列表资料的卡方检验。采用二元Logistic回归模型分析原发性高血压患者发生糖尿病的独立危险因素。采用Cox比例风险回归模型和Kaplan-Meier曲线比较合并不同糖代谢组间及不同收缩压分组间全因死亡及心脑血管事件的发生风险,分别以NGT组、血压分组130～140mmHg血压组作为参照。检验标准以P<0.05具有统计学意义。结果:1第一部分研究共纳入受试对象老年高血压患者846例,男性有714例(84.4%),平均年龄是74.55岁,平均BMI为25.32 kg/m2。在2003年入组时,纳入研究的846例老年高血压患者中共有254例糖调节受损者(30.0%),232例DM患者(27.4%),289例合并冠心病患者(34.2%),212例脑卒中病史患者(25.1%),人群中现在吸烟的人占27.0%。伴有糖调节受损的患者共254例,其中单纯IFG者53例,单纯IGT者121例,同时合并有IFG及IGT者80例,合并有DM的患者共232例,占27.42%。2分别将有无合并DM作为因变量,将年龄、性别、体质量指数、心率、SBP、DBP、PP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、eGFR、吸烟等因素作为自变量,进行二元 Logisti 回归分析,结果(OR=1.141,95%CI1.104～1.179;P<0.001),BMI(OR=1.117,95%CI 1.057～1.180;P=0.001)、TG(OR=1.752,95%CI 1.371～2.238;P<0.001)、吸烟(OR=2.350,95%CI 1.652～3.342;P<0.001)是老年高血压患者并发DM的独立危险因素。3本研究共随访观察了7年,观察期间第一部分研究人群老年高血压患者发生全因死亡共182例,其中64例心脑血管死亡事件,119例脑血管事件,106例心血管事件。老年高血压人群中不同糖代谢状况患者,合并DM组以全因死亡、心脑血管死亡、致死及非致死性卒中事件、致死及非致死心血管事件为结局的7年累积生存率最低。通过Cox比例风险回归模型比较不同糖代谢状况分组之间的全因死亡及心脑血管事件的风险比,与NGT组患者相比,合并DM组发生全因死亡(HR,2.506;95%CI,1.763～3.563:P=0.001)、心脑血管死亡(HR,2.958;95%CI,1.611～5.431;P=0.001)、致死及非致死性卒中事件(HR,1.827;95%CI,1.186～2.816;P=0.006)、致死及非致死心血管事件(HR,1.960;95%CI,1.246～3.082;P=0.004)的风险显著增高。合并IRG组发生全因死亡(HR,1.563;95%CI,1.068～2.287;P=0.022)、心脑血管死亡(HR,1.622;95%CI,0.827～3.181;P=0.159)、致死及非致死性卒中事件(HR,1.352:95%CI,0.859～2.127;P=0.192)、致死及非致死心血管事件(HR,1.278;95%CI,0.782～2.089;P=0.327)的风险也增高。4本研究第二部分共纳入了 232例老年高血压合并糖尿病患者,其中男性有191例(占82.3%),研究人群平均年龄是75.14岁,平均体重指数为25.64kg/m2,合并冠心病患者88例(占37.9%),脑卒中病史患者67例(占28.9%)。本研究随访观察了 7年,观察期间第二部分研究人群老年高血压合并DM患者共发生76例全因死亡事件,其中有30例心脑血管死亡事件(占全因死亡39.47%),心血管死亡21例(占全因死亡27.63%),致死性脑血管事件9例(占全因死亡11.84%),恶性肿瘤死亡29例(占全因死亡38.15%),感染引起的死亡11例(占全因死亡14.47%)。5收缩压分组之间临床事件比较,在平均7年的随访中,共发生76例全因死亡,其中包括30例心脑血管死亡。结果显示收缩压分组中130～140 mmHg组全因死亡及心脑血管死亡发生率最低,研究随访期间发生全因死亡率为27.69%,发生心脑血管死亡率为9.23%。K-M生存分析:从Kaplan-Meier单因素生存分析曲线可以看出,在观察随访的7年期间,不同血压水平分组间比较收缩压SBP≥140mmHg组的发生全因死亡风险、心脑血管死亡风险、及心血管事件三个终点事件的发生风险最高,明显高于另外两组,然后依次是SBP<130mmHg组、SBP 130～140mmHg组,其中SBP 130-140 mmHg组的相关风险最低。而对于脑血管事件为终点的K-M生存分析显示收缩压越低脑血管事件发生风险越低,并随着收缩压水平的升高,脑血管事件发生风险随之升高的趋势,即收缩压SBP<130mmHg组脑血管事件风险最低。Cox比例风险回归模型比较各血压组间的全因死亡及心脑血管事件的风险比。就全因死亡为终点的COX回归分析显示,与收缩压SBP 130～140 mmHg组作比较,SBP≥140mmHg组发生全因死亡风险明显增高(HR,1.545;95%CI,0.882～2.708;P=0.128);SBP<130mmHg组的全因死亡发生的风险也显著增高(HR,1.111;95%Cl,0.588～2.101;P=0.746)。不同收缩压SBP分组之间心脑血管死亡发生风险及心血管事件的发生风险也有相同的变化趋势。就卒中事件这一终点,与收缩压SBP 130～140 mmHg组作比较,SBP≥140mmHg组的脑血管事件发生风险明显增高(HR,1.774;95%CI,0.852～3.693;P=0.126);SBP<130mmHg 组的脑血管事件发生的风险呈现降低的趋势(HR,0.844;95%CI,0.343～2.077;P=0.712)。结论:1老年高血压患者合并糖代谢异常比例高,糖调节受损患者中,以糖耐量减低为主。2 高龄、吸烟及BMI、TG升高均是老年高血压人群发生糖尿病的独立危险因素。3 老年高血压患者合并糖尿病或糖调节受损者发生心脑血管死亡风险增高,预后较差。4对于老年高血压合并糖尿病患者收缩压控制在SBP 130-140 mmHg范围,其心脑血管事件风险较低的趋势,对该人群可能的合理范围是130～140mmHg。