论文部分内容阅读
第一部分国人血脂的流行病学特征和他汀类药物应用现状背景:我国人群血脂水平和血脂异常患病率近三十年来不断增长。据统计,低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）升高已成为我国 2017 年心血管死亡的第三大危险因素。因此,有效控制血脂异常对我国心血管疾病防治具有重要意义。动脉粥样硬化性心血管病（Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）危险评估是血脂异常治疗决策的基础。然而,目前尚缺乏基于ASCVD危险分层评价我国成人血脂水平及他汀类药物应用现状的研究。目的:（1）评价我国不同ASCVD危险分层的人群比例及特征;（2）描述国人各项血脂成分的平均水平及分布,评估血脂异常患病及LDL-C控制现状;（3）评价我国人群他汀类药物的应用现状。方法:本研究基于心血管病高危人群早期筛查与综合干预研究（China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events Million Persons Project,China-PEACE MPP）,纳入了 2015-2020年该项目在全国31个省内筛查的具有完整研究变量信息的35-75岁社区居民。项目采用统一的标准和仪器完成参与者的体格检查及快速血糖和血脂测量,并通过问卷调查收集参与者的人口统计学和社会经济学信息,疾病史和用药史。ASCVD危险分层依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中推荐的10年ASCVD危险评估方法,ASCVD低危和中危人群LDL-C的目标值为＜3.4mmol/L,高危和极高危人群分别为LDL-C＜2.6mmol/L和＜1.8mmol/L。依据该指南推荐,我们将需要启用他汀治疗的人群定义为:（1）ASCVD高危人群LDL-C≥2.6mmol/L且未服降脂药,或已服任一降脂药物无论其LDL-C是否达标;（2）全部已患ASCVD的极高危人群。他汀治疗定义为患者自报2周内服用任一种他汀类药物。我们采用均值±标准差（standard deviation,SD）,或中位数（四分位间距,interquartile range,IQR）描述血脂水平,以百分比描述血脂异常患病率、LDL-C达标率及他汀类药物的治疗率,并采用多因素logistic回归模型分析影响他汀治疗的因素。结果:（1）本研究人群共纳入2,904,914名参与者,平均年龄为55.8±9.9岁,60.6%为女性。年龄和性别标化后的ASCVD低危、中危、高危和极高危人群比例分别为70.8%、15.6%、11.5%和2.1%。在其中2,902,228名各血脂成分信息均完整的参与者中,各血脂成分的平均水平分别为TC 4.56±1.03 mmol/L,LDL-C 2.42±0.87 mmol/L,HDL-C 1.43±0.40 mmol/L,TG 的中位水平为 1.33（0.97,1.89）mmol/L。低危人群的 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG 水平分别为 4.32±0.92 mmol/L,2.24±0.78 mmol/L,1.44±0.39mmol/L 和 1.23（0.92,1.71）mmol/L。中危人群分别为 4.95±0.86 mmol/L,2.71±0.77mmol/L,1.46±0.40mmol/L 和 1.46（1.07,2.07）mmol/L。高危人群分别为 5.11±1.31 mmol/L,2.84±1.09mmol/L,1.36±0.43 mmol/L 和 1.64（1.15,2.38）mmol/L。极高危人群分别为 4.41 ± 1.09 mmol/L,2.31±0.92 mmol/L,1.35±0.38 mmol/L和1.42（1.04,2.00）mmol/L。参与者中TC边缘升高和升高的比例分别为17.6%和6.6%,LDL-C边缘升高和升高的比例分别为8.9%和3.9%,HDL-C降低的比例为12.1%,TG边缘升高和升高的比例分别为16.5%和15.2%,总血脂异常患病率为30.0%。ASCVD低危、中危、高危和极高危人群LDL-C的达标率分别为91.9%、80.4%、46.8%和 31.8%。（2）高危人群中有 56.4%（232,831 人）需要启用他汀治疗,而该部分人群的实际治疗率仅为2.8%（6,592人）。极高危人群（82,227人）的他汀治疗率仅为11.1%（9,119人）。阿托伐他汀和辛伐他汀是使用比例最高的两种他汀。已接受他汀治疗者的LDL-C达标率为62.4%,而服药者中有31.0%仅服用低强度他汀。多因素logistic回归分析显示,青年、男性、农村、家庭年均收入＜50,000元、教育程度在高中及以下和农民是高危人群他汀治疗率低的危险因素。青年、女性、农村、家庭年均收入＜50,000元、教育程度在高中及以下、农民、吸烟和饮酒是极高危人群他汀治疗率低的危险因素。结论:我国35-75岁的成人中有七分之一为ASCVD高危或极高危患者,高危人群的血胆固醇和TG水平在所有危险分层中最高。成人中约三分之一患有血脂异常,而高危和极高危人群的LDL-C控制率和他汀治疗率都与指南推荐存在巨大差距。即使是在已接受他汀治疗者中仍有40%左右LDL-C未达标,可部分归因于服药者中近三分之一仅服用低强度他汀。第二部分国人降脂治疗负担的模拟研究背景:降脂治疗是ASCVD一级预防和二级预防的核心策略之一。目前国内外血脂异常管理指南均推荐,降脂治疗应依据个体的ASCVD发病危险优先选择他汀类药物,并在高危或极高危患者中适时联合应用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制剂等非他汀类药物治疗,以达到相应的LDL-C目标值,降低ASCVD风险。尽管既往研究表明我国血脂异常的治疗和控制很不理想,但目前尚无研究评估我国不同ASCVD危险人群为实现LDL-C理想目标值需要接受他汀和非他汀类药物治疗的比例,以及强化降脂治疗相关的卫生经济效益。目的:模拟评估各危险分层人群为达指南推荐的LDL-C目标所需他汀和非他汀类药物治疗的比例及相关的成本效益。方法:本研究基于China-PEACEMPP,纳入了 2015-2020年该项目在全国31个省内筛查的具有完整研究变量信息的35-75岁社区居民。ASCVD危险分层依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中推荐的10年ASCVD危险评估方法,ASCVD低危和中危人群LDL-C的目标值为＜3.4mmol/L,高危和极高危人群分别为LDL-C＜2.6 mmol/L和＜1.8 mmol/L。降脂治疗定义为患者自报2周内服用任一种降脂药物。对降脂治疗负担的评估,采用蒙特卡洛模型模拟不同降脂治疗情景,在各ASCVD危险分层目标人群中执行逐步强化的降脂治疗逻辑算法以达到指南推荐的相应LDL-C目标值。心血管获益由降脂治疗后LDL-C水平的绝对减少所导致心血管风险的绝对降低比例来评估,利用公式:基线心血管风险/再发事件率X[1-0.78（LDL-C（mmol/L）水平的绝对减少值）]计算。成本效益则由每预防一例心血管事件所需的降脂药物成本来评估。结果:我们对各ASCVD危险分层中LDL-C没有达到指南推荐目标水平者执行了降脂治疗模拟,其比例分别为低危人群8.1%,中危19.6%,高危53.2%,极高危93.6%（包括即使LDL-C已达标但未服降脂药者）。在模拟接受阿托伐他汀20 mg治疗后,超过99%的低危和中危人群都可以达到LDL-C＜3.4 mmol/L的目标值。然而,有11.3%的高危人群和24.5%的极高危人群需要接受非他汀药物的联合治疗,因为单用他汀治疗没能使他们的LDL-C达标。对其加用依折麦布10 mg后,仍有4.8%的高危人群和11.3%的极高危人群没有达到相应LDL-C目标值,需要进一步联合PCSK9抑制剂治疗。对这部分人群加用依洛尤单抗140 mg之后,99%以上的高危和极高危人群LDL-C可达标。总在来说,全部高危人群中共有43.1%需要接受他汀单药治疗,有6.5%需要接受他汀联合依折麦布,还有4.8%需要接受他汀联合依折麦布和PCSK9抑制剂的降脂治疗;全部极高危患者中有75.5%需要接受他汀单药治疗,13.2%需要他汀联合依折麦布,11.3%需要他汀联合依折麦布和PCSK9抑制剂治疗。使用他汀、依折麦布和依洛尤单抗进行降脂治疗的年花费分别约为157亿、274亿和1600亿元;每年将分别预防264,170,18,390和17,045例心血管事件。结论:降脂治疗模拟结果提示,中等强度他汀治疗是我国人群实现最佳LDL-C目标的关键,且具有相对较高的成本效益,约10-25%的高危或极高危患者需要额外的非他汀类药物联合治疗。以上结果表明,通过优化降脂治疗能够显著降低我国不断增长的ASCVD负担,亟需采取相关措施全面提高人群降脂治疗率。