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背景与目的异位妊娠(Ectopic Pregnancy, EP)是指受精卵因某些原因未成功着床于正常子宫内膜,而种植于子宫体腔以外的部位,是妇产科常见的急腹症之一,可继发不孕甚至危及生命。腹腔镜检查为其诊断的金标准。在治疗方面,随着近年生活方式的转变,未婚年轻女性中EP的发生率呈上升趋势,渴望保留生育能力的患者逐渐增多,保守治疗越来越受到重视,其分为药物保守治疗与手术保守治疗。目前,临床上常用的药物有：甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、中药制剂等,目前国内主要采用MTX与米非司酮的联合应用,因其除了具有药物起效快、成功率高等优点外,还可降低输卵管破裂、腹腔出血的危险性。保守性手术是指手术只清除异位的妊娠产物但保留患侧输卵管,能最大限度保留患者生育功能；腹腔镜手术除了具有创伤小、术后恢复快、并发症少等诸多优点外,还较肉眼直视有着更清晰的视野,是目前治疗未破裂型异位妊娠患者的首选术式。手术保守治疗的临床疗效明显优于药物治疗,但有术后再次出血及因异位妊娠部位滋养叶细胞残留而发生持续性异位妊娠(PEP)的潜在风险。国内有文献报道,腹腔镜联合术中药物治疗异位妊娠对预防PEP具有明显优势。本研究拟采用联合方法治疗未破裂型异位妊娠,即术前肌注MTX及口服米非司酮联合腹腔镜保守性手术治疗,从而研究术前药物应用联合腹腔镜保守性手术在治疗异位妊娠中的价值。资料和方法1收集我院2008年1月～2011年4月入住我院的生育期女性要求保留生育功能且符合保守治疗的160例未破裂型异位妊娠患者临床资料。保守治疗条件：①一般情况好,生命体征平稳,无明显内出血征象；②无药物治疗禁忌证；③附件区包块直径≤4cm;④血β-HCG<2000U/L。所有患者为术前彩超提示并术后病理证实的输卵管壶腹部、峡部或伞端妊娠(输卵管间质部妊娠一般不选取保守性手术治疗)。同患者交代病情及结合患者是否术前用药的意愿,签署相关同意书,根据患者术前是否用药及所用药物的不同,分组如下：其中直接采用腹腔镜保守性手术40例患者为A组,术前未进行任何预处理；B组术前肌注MTX50mg/m2;C组术前口服米非司酮50mg,每日2次,连用3d；D组术前肌注MTX50mg/m2及口服米非司酮50mg,每日2次,连用3d。四组患者在年龄、身高、体重、停经天数、腹痛、阴道流血天数、婚姻、包块大小及入院时血β-HCG水平等方面均无差异(P>0.05)。术前用药组各组间于用药前后的包块大小及入院时血β-HCG水平无显著差异(P>0.05),具有可比性。对所有患者就诊时均进行血常规、肝肾功能及血β-HCG检验等,并进行超声检查及全身体格检查；记录手术时间、术中出血量及电话随诊了解患者治疗后血,β-HCG恢复情况、输卵管再通情况及妊娠情况。对药物治疗组患者定期复查肝肾功能了解药物副反应情况并及时给予对症治疗。2统计学处理：临床数据应用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料组间比较采用单因素方差分析,多组样本均数的两两比较采用LSD-t检验,计数资料采用χ2检验,χ2检验连续性校正或四格表确切概率法检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1四组患者手术时间及术中出血量情况单纯行腹腔镜保守性手术治疗组患者的手术时间及术中出血量分别为(57.3±17.4)min和(46.0±21.2)ml,而术前药物应用治疗组患者的手术时间及术中出血量减少,其中术前联合应用MTX及米非司酮组手术时间及术中出血量明显减少,为(38.4±6.8)min和(20.1±6.9)ml。运用单因素方差分析及LSD-t检验进行组间比较,结果显示B、C、D三组手术时间及术中出血量较A组减少,其中D组明显减少,B、C两组之间比较未见明显异常。2四组患者术后血β-HCG下降至正常时间情况对所有患者于入院时检测血β-HCG水平,并于术后定期严密监测并随访血β-HCG水平,记录血HCG下降至正常水平所需时间。采用单因素方差分析进行比较,结果显示各组间血β-HCG下降至正常水平所需时间无明显差异(F=0.76,P=0.5253>0.5)。3四组患者术后3-4个月输卵管造影情况术后3-4个月,于月经干净后3-7天A、B、C、D组患者行输卵管造影术,其中部分患者失访,结果显示四组间对侧输卵管通畅率无明显差异,治疗侧输卵管造影结果显示：A组通畅率为57.9%(22/38),周围粘连率为18.4%(7/38),梗阻率为23.7%(9/38)；B组通畅率为65.7%(23/35),周围粘连率为22.9%(8/35),梗阻率为11.4%(4/35)；C组通畅率为62.2%(23/37),周围粘连率为24.3%(9/37),梗阻率为13.5%(5/37)；D组通畅率为82.9%(29/35),周围粘连率为11.4%(4/35),梗阻率为5.7%(2/35)。四组比较差异有统计学意义(P<0.05),可见输卵管通畅率D组明显高于其他治疗组,且梗阻率明显低于其他治疗组。4四组患者术后2年内自然妊娠情况对所有患者进行电话随访以了解治疗后妊娠与否、异位妊娠发生与否等,D组患者术后2年内宫内妊娠发生情况：72.5%(29/40)患者于术后6个月发生宫内妊娠,87.5%(35/40)患者于术后1年发生宫内妊娠,92.5%(37/40)患者于术后2年发生宫内妊娠。D组与A、B、C组术后6个月内、1年内、2年内宫内妊娠率、不孕率及异位妊娠再发率比较,差异有统计学意义(p＝0.000<0.05);D组术后宫内妊娠率明显高于A、B、C三组。并可见四组中随时间进展治疗后异位妊娠再发的潜在风险性逐渐增高。5四组患者术后第1次宫内妊娠时间情况对所有患者进行电话随访以了解治疗后第1次自然宫内妊娠时间并记录,D组第1次术后宫内妊娠时间平均为(10.6±3.1)m,A组第1次术后宫内妊娠时间平均为(15.1±5.6)m,B组第1次术后宫内妊娠时间平均为(13.1±4.2)m,C组第1次术后宫内妊娠时间平均为(13.7±3.5)m,D组患者术后第1次自然宫内妊娠时间与A组、B组、C组对照,经LSD-t检验,差异有统计学意义(P<0.05)。可见D组治疗后第1次宫内妊娠时间明显提前。6并发症及药物副作用药物治疗组患者肌注MTX及口服米非司酮期间,多数患者出现胃肠不适,其中一例在外院行MTX治疗后转入我院出现严重骨髓移植,白细胞低至0.5×109／L,考虑外院用药剂量稍大所致,在我院治疗者未发现严重并发症,部分患者出现血白细胞轻度下降,及时给予对症处理后恢复,每周检查肝肾功能未见异常；所有患者腹腔镜保守性手术均获成功,无中转开腹,无一例出现手术并发症,A组患者发生持续性异位妊娠2例,给予术后药物治疗后痊愈。结论术前药物应用联合腹腔镜保守性手术治疗有生育要求的未破裂型异位妊娠疗效好,其中术前联合用药在治疗的同时最大限度的保留了患侧输卵管功能,对患者生育力影响小,是一种疗效显著的治疗方案,有重大临床价值,值得作为术前常规用药应用于临床。