论文部分内容阅读
目的:利用经颅多普勒及脑微栓子监测来探讨腔隙性脑梗死病人颅内外血管功能状态与临床的关系,进而揭示腔隙性脑梗死病因和发病机制,为疾病的个体化治疗和二级预防提供客观依据。方法:依据TCD检查结果,并结合颈部彩超将240例经影像学证实初次发病的LI患者分为四个亚组:A组(112例):无脑血管狭窄、B组:颅内血管狭窄组、C组:颅外血管狭窄组、D组:颅内颅外合并狭窄组。选择60例健康查体者为正常对照组(E组).所有LI患者均按卒中单元要求给与规范化治疗。记录各组患者的危险因素,并前瞻性地对各组患者进行经颅多普勒(TCD)检查和发病72小时内微栓子检测。对发病后当日和14日临床神经功能缺损进行NIHSS评分,比较分析各组神经功能缺损评分间的差异。对入选者随访观察半年,记录其缺血性脑血管病事件发生例数,对各组危险因素进行分析、比较脑血管狭窄发生率、微栓子的阳性率和缺血性脑血管病事件发生率。结果:1)腔隙性脑梗死组(LI)/正常对照组在高血压,糖尿病,吸烟,高尿酸血症、高脂血症,脑动脉粥样硬化与狭窄因素方面有差异(p＜0.05),但在饮酒方面无明显差异(p＞0.05)。2)LI的发病是多因素作用的结果,多元logistic回归分析显示LI发病的主要因素是高血压、糖尿病、脑动脉粥样硬化与狭窄、高尿酸血症和高脂血症。危险因素与LI关系(表3)。各亚组影像学检查结果见表4。腔隙性脑梗死的危险因素主要有年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟,高尿酸血症、脑动脉粥样硬化与狭窄。A组(即未发现颅内动脉及颅外狭窄者)114例,占47.5%:颅内动脉狭窄组52例,占21.7%:颅外动脉狭窄组42例,占17.5%:颅内颅外合并狭窄组32例,占13.3%。颅内狭窄组中约70%为大脑中动脉狭窄,而颈内动脉末端和大脑前大动脉狭窄约占10%;30%的患者合并对侧或同侧非梗死灶区的血管狭窄,包括对侧的MCA、ACA、PCA及VA、BA等。颅外动脉狭窄组中30例为颈内动脉颅外段狭窄,4例为颈总动脉狭窄,6例椎动脉狭窄,2例多处狭窄。颅内颅外合并狭窄组均为颈内动脉颅外段,椎基底动脉合并颅内MCA、ACA、PCA、BA狭窄。单纯颅内动脉狭窄占所有狭窄组的41.26%,而单纯颅外血管狭窄者占33.33%。正常对照组脑血管狭窄的阳性率为5%,而腔隙性脑梗死组脑血管狭窄的阳性率为52.5%(126/240)显著高于正常对照组,两组差别有统计学意义(p＜0.05)。提示:腔隙性脑梗塞患者有较高的脑底动脉病变发生率,说明LI的血管病变基础绝非仅仅是微动样硬化与高血压小动脉硬化,大的脑动脉病变亦不能忽视。A组患者MES阳性率为1.7%(2/114),与E组比较无明显差异(P＞0.05)。但明显的低于具有脑血管狭窄组(χ~2=13.92,χ~2=7.378,χ~2=13.93:P＜0.05).但MES阳性率在B组、C组、D组三组血管狭窄组之间无显著差别(χ~2=0.08,χ~2=0.672,χ~2=0.028,P＞0.05)(表5)MSE阳性组半年内缺血性脑血管事件发生率为45.5%,MSE阴性组为17.45%。经χ~2检验发现两组缺血性脑血管事件再发生率差别有显著的统计学意义(χ~2=8.07,P=0.005)。见表6.在半年的随访中,正常对照组中有1例发生TIA,缺血性卒中的再发率为1.7%,而腔隙性脑梗死组再发缺血型脑血管的比例为7.1-41.3%。具有脑动脉狭窄基础组卒中或TIA的复发率明显增高,与正常对照组比较,差别有显著统计学意义性(P≤0.05)。无脑血管狭窄的腔隙性脑梗死组(A组)再发缺血型脑血管病的比例低于B组和D组(χ~2=27.88:χ~2=15.33,P≤0.05)。而C组与A组之间差别无统计学意义(χ~2=1.33:P＞0.05)。各血管狭窄组比较:B组与C组、C组与D组间有显著性差异(χ~2=4.975,P=0.02;χ~2=3.278,P=0.05)。而B组与D组之间无差异(χ~2=0.114,P＞0.05)。(见表7).各亚组神经功能缺损评分具体见表8。A组(无血管狭窄组):NIHSS评分第1日为3.35±1.08分,14天为2.86±1.25分;B组:颅内狭窄组为4.13±1.54分和2.50±1.30分:C组:颅外狭窄组为3.47±1.23分和2.61±1.03分:颅内颅外合并狭窄组为4.93±1.27分和3.69±2.16分。经t检验,A组、B组、C组在1日与14日比较,NIHSS评分存在显著性差异(P＜0.01),D组在两时点NIHSS评分无显著性差异(P＞0.05)。结果表明:内科保守治疗对颅内外狭窄组神经功能缺损的改善不明显,患者获益较少。更易发生进展性卒中。考虑与动脉狭窄的广泛性,侧支循环代偿不充分有关。结论:1.脑动脉狭窄与高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症,高尿酸血症为腔隙性梗塞的危险因素。而饮酒与腔隙性梗塞发病无关,可能与地区饮酒习惯有关。2.腔隙性脑梗塞患者颅内、外脑动脉狭窄发生率较高,推测脑动脉粥样硬化所致动脉狭窄是腔隙性脑梗塞的重要病因。对腔隙性脑梗塞患者应重视检测可能存在的颅内、外脑动脉的狭窄,3.有颅内和/或外脑动脉狭窄的腔隙性脑梗塞患者再发缺血性脑血管事件的发生率较高,有颅内外脑动脉均狭窄和颅内狭窄缺血性脑卒中发生率较高并且预后差。4.对有颅内、外血管狭窄患者给予微栓子检测,了解微栓子情况和系统治疗,做好二级预防,可以改善预后。