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目的：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝衰竭，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。病情进展快，病死率高、预后差。其发病机制十分复杂，目前得到一致认可的结论是病毒复制及其蛋白抗原和宿主免疫相作用的结果。HBV在一定条件下引起宿主免疫应答的异常在肝衰竭的发生中起着至关重要的作用，也是近年研究的热点。既往研究重点多侧重于“免疫增强”正向调节的研究，认为反应性T细胞过度扩增，打破原有的免疫平衡，反应性T细胞(主要是HBV特异性CD8~+T细胞)通过细胞毒作用不断攻击HBV感染的靶细胞，导致大量靶细胞变性、坏死；同时通过凋亡机制引起肝细胞大量凋亡。程序性死亡分子1（programmed death-1，PD-1）及其配体作为负性共刺激信号，抑制HBV特异性CD8~+T细胞活化增殖，在调节反应性T细胞的平衡中发挥着重要作用。PD-1分子在HBV相关ACLF患者中表达情况的相关报道较少。本研究通过测定HBV相关ACLF患者外周血T细胞亚群及病毒特异性CTL细胞上负性免疫共刺激调控分子PD-1的表达变化，血清中干扰素-γ（interferon，IFN-γ）和白细胞介素（interleukin10，IL-10）的水平，探讨PD-1在HBV相关ACLF发病机制中的作用及其对病情预后的影响。方法：研究对象为河北医科大学第三医院住院患者，包括HBV相关慢加急性肝衰竭患者26例，为ACLF组，慢性乙型肝炎（chronic hepatitisB，CHB）患者20例，为CHB组。健康体检者10例，作为正常对照组。以上患者及健康对照者经流式细胞术测定均筛选为HLA-A2阳性。检测患者肝功能、凝血功能、HBV血清学标志物和HBVDNA载量；应用流式细胞术检测研究对象外周血CD3~+CD4~+T淋巴细胞、CD3~+CD8~+T淋巴细胞、HBV特异性CD8~+T淋巴细胞上PD-1表达水平；酶联免疫吸附法测定血清细胞因子IFN-γ、IL-10含量。应用SPSS13.0统计学软件进行组间比较和相关分析。结果：1不同组别外周血HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞频率（%）HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞频率在ACLF组、CHB组和正常对照组分别为3.640±0.390、0.629±0.010、0.002±0.001。ACLF组明显高于CHB组和对照组。CHB组的频率也明显高于对照组。差异均有统计学意义（P<0.05）。2不同组别外周血CD3~+CD4~+T细胞、CD3~+CD8~+T淋巴细胞、HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞上PD-1的表达（%）PD-1分子在CD3~+CD4~+T淋巴细胞、CD4~+CD8~+T淋巴细胞上的表达在ACLF组、CHB组和正常对照组分别为32.647±2.489、12.643±0.783、7.132±3.990；23.937±1.317、13.375±0.913、7.718±4.147。ACLF组均明显高于CHB组和对照组，CHB组也高于对照组。差异均有统计学意义（P值均<0.05）。PD-1分子在HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞上的表达在ACLF组和CHB组ACLF组分别为79.216±13.410、69.950±15.582。ACLF组高于CHB组，差异有统计学意义(P<0.05)。ACLF组按MELD评分分为MELD≥20组和MELD<20组。PD-1分子在CD3~+CD4~+T淋巴细胞、CD3~+CD8~+T淋巴细胞、HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞上的表达在MELD≥20组和MELD<20组分别为32.431±2.519、32.992±2.533；23.819±1.390、24.112±1.241；77.780±13.179、81.483±14.168。在不同淋巴细胞上PD-1的表达，MELD≥20组和MELD<20组比较均无统计学差异（P>0.05）。3HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞频率与其PD-1表达的相关性ACLF组HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞频率与其PD-1表达呈正相关(r=0.453，P<0.05)；CHB患者HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞频率与其PD-1表达呈负相关（r=-0.897，P<0.05）。4HBV抗原肽表位（HBcAg18-27）特异性CD8~+T淋巴细胞上PD-1表达与HBVDNA的相关性ACLF组和CHB组PD-1表达均与HBVDNA呈正相关（r=0.695，P<0.01；r=0.543，P<0.05）。5ACLF组PD-1表达和临床指标的相关分析PD-1在HBV特异性CD8~+T淋巴细胞的表达率与总胆红素（TBIL）呈正相关（r=0.583，P<0.05），与ALT、INR均无明显相关(r=-0.265，P>0.05；r=0.123，P>0.05)。6血清IFN-γ、IL-10含量的组间比较及其与PD-1表达的相关分析血清IFN-γ、IL-10含量在ACLF组、CHB组和对照组分别为39.61±25.93、21.79±9.48、15.99±7.17；31.95±23.74、13.39±7.10、5.67±1.28。血清IFN-γ含量在ACLF组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05），ACLF组和CHB组、CHB组和对照组之间比较均无统计学意义(P>0.05）。血清IL-10含量在ACLF组高于CHB组和对照组，CHB组也高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05）。IFN-γ/IL-10比值在ACLF组高于CHB组和对照组，但无统计学差异（P>0.05）。血清IFN-γ、IL-10含量同PD-1的表达率均无明显相关（P>0.05）。结论：1HBV相关ACLF患者外周血HBV特异性CD8~+T细胞频率明显增高，提示HBV特异性CD8~+T细胞在HBV相关ACLF免疫病理损伤中发挥重要作用。2PD-1在HBV相关ACLF患者外周血CD3~+CD4~+、CD3~+CD8~+T细胞和HBV特异性CTL的表达增高，且与特异性CTL呈正相关，提示PD-1通过调节CTL在ACLF患者免疫反应中发挥了重要作用。3ACLF患者血清中IFN-γ、IL-10明显升高，存在IFN-γ/IL-10比值失衡，提示ACLF患者存在免疫紊乱，细胞因子同包括PD-1在内的其他调节分子共同发挥了重要作用。