(1)目的疾病保障权作为患者基本公民权的人权问题,在公共卫生服务的整合过程中需要解决的公平与效率问题。本文在研究分级诊疗政策执行中与社区建设相关的社会治理等综合分析的基础上,通过深入调查重庆分级诊疗运行现状、制约因素、典型案例,并结合国内外的分级诊疗模式探索重庆市分级诊疗卫生体系运行流程概念模型,研究发现分级诊疗存在的相关制约因素,制定有关对策,探索医疗资源优化配置的方法与途径,缓解大医院就医压力,引导社会形成有序就医秩序。为缓解大医院拥挤不堪、基层医疗卫生机构能力不强的现状,为进一步实现卫生资源配置优化、医疗卫生机构合理分工、卫生服务效率提升,为重庆市深化医改工作提供参考。(2)方法本研究主要的研究方法有以下三点:1)文献资料法。中文检索采用《CNKI中国知网学术期刊全文数据库》、《CNKI中国知网学位论文库》、《万方数据》、《维普期刊》,搜索内容包括“分级诊疗”、“双向转诊”、“基本公共卫生服务均等化”等核心词,英文检索采用Pubmed、bing学术,内容包括“hierarchical”、“health”、“services”等关键词。对国内外最新相关研究文献进行综述,把握研究前沿。2)实地调研法。在文献研究的基础上,对重庆市卫生和计划生育委员会医政处负责人、医疗机构负责人、基层卫生机构负责人、各级医疗机构的医务人员及患者进行访谈或问卷调查,包括医疗资源分级配置的情况、医疗服务利用情况、各级医疗机构医务人员及患者对分级诊疗服务体系的认知情况等,探讨阻碍重庆市分级诊疗卫生服务体系建设的影响因素。3)统计学分析方法。本研究运用到的统计学方法包括描述分析法、卡方检验、二元及多元Logistics回归分析等对实地调查的数据进行梳理并归纳分析。同时,本研究用于数据录入和分析的软件支持包括EXCEL2007和SPSS21.0。(3)结果1)基本公共卫生服务均等化理论与分级诊疗的关系研究结合相关文献资料,对基本公共卫生服务均等化理论及内涵、基本公共卫生服务均等化内涵、分级诊疗对实现基本公共卫生服务均等化的意义进行剖析,从而为后面的研究奠定理论基础。分析结果为分级诊疗保障体系的职能划分能够清楚量化基本医疗卫生服务均等化程度。从公共医疗卫生资源配置情况、公共医疗卫生利用效率情况、双向转诊实施情况、医疗费用支出情况等方面全面且系统地分析区域内提供公共卫生服务的均等化水平。分级诊疗格局的实现有利于合理配置稀缺的公共卫生资源、有效分流患者、提高基本医疗服务效率、控制医疗费用,最终促进基本卫生服务均等化的实现。2)重庆市分级诊疗发展现状分析本部分主要从三个大的方面进行分析:a.医疗资源配置分级、医疗卫生服务利用、双向转诊的变化情况。根据重庆市卫生和计划生育委员会官方信息中心网站及现场提供的统计年鉴资料,整理、归纳重庆市近五年数据统计资料。结果显示,其一,重庆市医疗卫生资源的配置在不断向大医院聚集,其中也包括卫生人力资源、病床数占比量;其二,医疗卫生服务利用方面,患者对门急诊服务的需求不断向医院靠拢,对基层医疗服务机构提供门急诊需求一再削弱,除此之外,医院依然承担着大部分住院服务,且有继续扩大的趋势,使得基层医疗机构,住院服务承载量不断收缩;其三,双向转诊情况则显露出与文献研究中出现的大部分地区都存在的“上转容易、下转难”的现象。b.重庆市医务工作者对分级诊疗的认知及行为分析。本部分以分析问卷调查的数据为主,在辖区内,根据地区经济社会发展情况、地域特点等因素,对9个地区的基层医疗卫生机构及9所上级医院的医务工作者以闭合式问卷的方式进行调查。结果显示,两级医疗机构医务人员对分级诊疗概念的认知程度都不充分,对比分析后发现基层医疗卫生机构医务人员对分级诊疗的了解程度高于医院医务人员;再者,共有73.3%的医务人员“未接受”过医疗机构及有关单位官方组织的双向转诊规范及操作指南的培训;随后,对于剖析双向转诊的实施效果影响因素,结果显示制约基层医疗卫生机构医务人员的主要因素包括“所在单位有无明确双向转诊制度”及“是否经由查看双向转诊单了解患者信息”,另一方面,影响医院医务人员的因素包括“在跟踪了解转走患者时获取信息是否方便”及“是否收到过相关转诊信息”;最后,认为医务人员“不熟悉双向转诊要求”及“患者不理解双向转诊制度”是限制分级诊疗、双向转诊推广的关键因素,对此提出的建议核心是从政策层层设计并提高医疗机构对双向转诊政策的认知能力,特别是医务人员的执行力。c.重庆市患者对分级诊疗的认知行为分析。本部分以分析问卷调查的数据为主,调查地点的选择情况与医务人员的相同。结果显示,有71.0%的患者表示支持重庆市开展分级诊疗相关工作、有72.1%的患者表示支持基层首诊制,但同时也提出应当“提高基本医保支付水平”及“提升基层医务人员专业技术水平”等建议;对于影响基层医疗卫生机构患者对重庆市医疗卫生服务体系满意程度的影响因素集中于患者的文化程度、“是否患有慢病”、“居住地附近能否随时获得健康咨询”等;对于影响医院患者对重庆市医疗卫生服务体系满意程度的影响因素主要有文化程度、医保形式及“是否了解分级诊疗”。对此,建议应从医保等政策层层设计转诊环节,从提高医务人员水平为重点解决患者的心理接受问题,从广泛宣传层面提高政策的影响力。(4)讨论基于国内外文献资料,结合实地调查结果,回归实现基本公共卫生服务均等化的原则和目标,从分级诊疗服务体系的宏观体制层面、中观的医疗机构层面、微观的个体层面,分析并提出重庆市分级诊疗服务体系发展中的障碍及对策。1)基于均等化视角的重庆市分级诊疗卫生服务体系发展障碍因素分析公共卫生服务均等化是对资源配置机制设计的基本要求,基于此,在问题分析层面,本研究认为,宏观体制层面障碍因素:包括重庆市医疗资源配置不均导致基层医疗卫生机构服务利用率低、缺乏有效的双向转诊制度及标准、社会医疗保险改革不彻底三个方面阐述宏观层面的障碍。医疗机构层面障碍因素:一方面,从基层医疗卫生机构发展困境,包括基层医疗卫生机构人才困境、家庭医生签约困境两个方面进行阐释。另一方面,从医院功能定位不明确、规模扩张无序的趋势中得出将严重妨碍重庆市分级诊疗服务体系的建设与发展。个体层面障碍因素:包括患者及医务人员对分级诊疗卫生服务体系个人认知匮乏的影响。2)基于均等化视角的重庆市分级诊疗卫生服务体系发展策略公共卫生服务均等化视角为分级诊疗的改革实施提供了更为公平、人性、合理的视角和理论支撑,基于此,本研究建议从宏观体制层面发展策略:包括政府部门宏观调控,引导公共卫生资源均等化配置、构建分级诊疗卫生服务体系就医流程概念模型,促进双向转诊有效运行、根据需求调整医疗保险支付比例。医疗机构层面发展策略:包括基层医疗卫生机构人才建设、加快公立医院改革、合理医院定位分工等方面对策建议;个体层面发展策略:一方面,通过教育提高患者认知使其改变就医观念来提高对基层医疗卫生机构服务的需求。另一方面,明确医务人员职责,首先,医务人员自身应当熟悉分级诊疗中各项制度要求、双向转诊指南、流程。其次,还应当提高责任意识和加强使命感。