肾移植是终末期肾病尿毒症患者最有效的治疗手段,术后急性排斥反应(Acute rejection, AR)的发生是其常见的并发症,AR的及时诊断和治疗可明显提高肾移植的成功率和移植物的远期存活率。肾移植后AR主要表现为发热,尿量减少,血压、血肌酐升高。彩色多普勒超声示移植肾各动脉阻力指数增高,其确诊的金标准是移植肾病理组织活检。近年来,AR的早期诊断从有创向无创,从发作时诊断向预警诊断进展。随着研究的深入,血小板在移植后排斥反应和移植物失功中的作用逐渐引起人们的关注。血小板是一种重要的炎症细胞,其膜上存在大量的磷脂酶A2(PLA2)。在炎症信号刺激下血小板被激活,PLA2使血小板膜磷脂水解,释放大量的花生四烯酸(arachidonic acid)。花生四烯酸是一种不饱和脂肪酸,它的代谢途径的产物包括脂氧素ipoxins、LXs)、白细胞三烯(leukotrienes, LTs)、前列腺素(prostaglandin, PGs)和血栓烷(TXs)等,其中白细胞三烯和血栓烷具有促炎作用。白细胞三烯和血栓烷可以趋化白细胞游走到炎症部位,释放IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF等物质,进一步加重炎症反应。因此,花生四烯酸代谢途径可能是诱发炎症反应的核心因素。在血小板活化的过程中,白细胞三烯还会诱导中性粒细胞脱颗粒,释放血小板激活因子(platelet activating factor, PAF)。PAF是细胞膜上一种具有很强生物活性的磷脂类物质,具有诱导中性多形核白细胞、单核细胞聚集与黏附,增加细胞的化学趋化性与释放各种炎症因子,增强巨噬细胞的吞噬和氧化能力,增加血管通透性及致平滑肌收缩作用。这些生物活性物质及激活因子对血管内皮细胞功能、白细胞功能和血小板激活等具有重要的调节作用。血小板的活化始于血管内皮损伤。血管内皮损伤后,白细胞开始黏附于受损的血管内皮同时血小板开始聚集,白细胞穿过血管壁向损伤部位趋化,产生各种细胞因子和炎症介质,使局部血流量和毛细血管通透性增加；血小板则粘附在损伤的血管内皮,释放血栓素、白细胞三烯、血小板活化因子和血小板源生长因子。白细胞三烯具有很强的趋化性和化学激动作用,它能趋化中性粒细胞和嗜酸性粒细胞,并进一步促使白细胞黏附于受损的血管内皮,刺激中性粒细胞脱颗粒,释放溶酶体酶和血小板激活因子、血栓烷等炎性因子。这些因子是血管内皮损伤的急性和慢性排斥的重要的中介因子,使得血管内皮损伤与血小板活化相互增强和反复放大,形成“瀑布式”的凝血效应。因此,血小板活化在炎症过程中是起着不断放大的正反馈作用。血小板活化标志物的检测已成为国内外诊断早期AR的一个新的研究领域。文献报道,许多炎症因子,如白细胞介素(interleukin)IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、 IL-10、IL-18、干扰素(interferon, IFN-y)、肿瘤坏死因子(tumor, necrosis factor,TNF)、血小板表面糖蛋白IIIa(platelet surface glycoprotein Ⅲa, CD61)、溶酶体酶糖蛋白(glycoprotein of lysosomal enzyme, CD63)和抗纤维蛋白原受体单抗nti fibrinogen receptor monoclonal antibody, PAC-1)等是血小板活化的标志物,可作为肾移植后早期AR发生的诊断指标。国外学者Reinhold等发现肾移植受者尿中IL-6mRNA水平在发生急性排斥反应前明显升高,并持续表达,而在成功治疗后降低；因此,该研究认为检测IL-6 mRNA水平有利于早期诊断急性排斥反应。Kim等发现外周血IL-18 mRNA在肾移植后发生急性排斥反应时血清表达水平明显升高,可作为诊断急性排斥反应的指标之一。Mao等报道,肾移植后急性排斥反应中趋化因子(inducible protein 10, IP-10)的mRNA和蛋白质在外周血中表达明显增高,接受抗排斥治疗逆转后其表达显著下降,因此IP-10是肾移植后急性排斥反应发生的预测因子。这些研究证实,血小板活化参与肾移植术后急性排斥反应的炎症反应过程。血小板活化不但参与急性排斥反应的炎症反应过程,还与移植肾功能延迟恢复(Delayed graft function, DGF)和移植肾间质纤维化密切相关。Dolegowska等对尿毒症患者肾移植缺血-再灌注5min内外周血中TXB2进行检测,以术后1、5、10d患者血肌酐和肾小球滤过率评价移植肾功能恢复情况,研究发现,移植肾功能恢复不良的肾移植受者外周血中TXB2要高于移植肾功能恢复良好的受者；因此,TXB2可作为移植物功能恢复相关的移植前检测指标。付绍杰等研究发现了血小板参数变化在肾移植术后发生DGF的受者中有非常特别的变化特征,在DGF的炎症反应过程中血小板数量消耗增加并且骨髓造血功能明显增强。实验研究还证实,血小板活化产生的转移生长因子β1(transfer growth factor,TGF-β1)在移植肾间质纤维化形成的过程中发挥着重要的作用。TGF-β1参与血小板止血、炎症细胞浸润、成纤维细胞流入、细胞外基质与血管生成、细胞增殖及组织重建。Okada等认为TGF-β1与移植肾纤维化的形成有密切关系,该研究发现在慢性移植肾肾病患者体内,纤维变形的肾脏内TGF-β1蛋白表达明显增加。Najafian等报道,血浆中TGF-β1浓度高于正常值的器官移植患者中,90%并发肝、肺、肾脏纤维化疾病。临床研究还证实,多种疾病过程中血小板的活化水平能通过血小板参数表现出来。血小板参数检测指标包括血小板数量(platelet count, PLT)、血小板比容测定(platelet hematocrit, PCT)、平均血小板体积(：mean platelet volume,MPV)、血小板体积分布宽度(platelet volume distribution width, PDW)和大型血小板比值(large platelet ratio, P-LCR)。 PLT指的是血液单位容积中血小板的数量,PLT减少容易发生出血倾向。PCT是血小板压积,指的是一定容积全血中血小板所占的百分比。MPV是血小板平均体积,是骨髓造血功能恢复的较早期指标,MPV数值与骨髓造血功能成正比。PDW是血小板平均分布宽度,反应MPV的差异程度,PDW越高,说明血小板体积大小不均差异度大,PDW越低,血小板均一性越高。P-LCR是指血液中大型血小板所占的百分比,单独的P-LCR升高无明确的临床意义,常需与其他血小板指标综合判断。当机体因炎症反应出现血小板活化时,PLT、PCT下降,MPV、PDW、P-LCR增加,体积大和差异程度高的血小板含有更多的颗粒和更高的活性,进一步促进炎症反应,因此MPV和PDW是反应血小板活化的指标。嘉红云等报道,MPV和PDW在心肌梗死患者和脑梗死患者中的表达水平明显高于健康对照组,它们是血栓性疾病所致血小板活化的重要检测指标。施嫣红等报道,缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)患者MPV和PDW明显高于正常人群,而重症IC患者中血小板活化指标(MPV、PDW等)明显高于轻症IC患者。可见,MPV和PDW数值的高低能体现许多疾病过程中血小板的活化水平。我们在临床工作中发现肾移植受者在术后早期外周血中PLT、PCT、MPV、PDW和P-LCR变化非常明显,发生急性排斥反应的肾移植受者与移植肾功能恢复良好的受者相比,血小板参数变化有显著差异。我们猜测血小板参数尤其是MPV和PDW有可能是急性排斥反应中提示血小板活化的指标,血小板各项参数的变化规律可为肾移植术后早期急性排斥反应的诊断提供帮助。本研究以本院进行肾移植手术的受者为研究对象,采集术后早期发生急性排斥反应的肾移植受者35例,同期移植肾功能恢复良好的受者132例。应用回顾性分析法探讨术后发生急性排斥反应的受者血小板参数的变化特征,通过对比两组受者血小板参数曲线的动态变化,归纳出诊断早期急性排斥反应发生的方法。同时,本研究将参考相关文献分析血小板活化与移植肾功能延迟恢复和移植肾间质纤维化之间的关系,为临床诊断和治疗提供科学依据。第一章血小板参数与肾移植术后急性排斥反应的关系目的：探讨血小板计数(PLT)、血小板比容(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)五项参数与肾移植术后早期急性排斥反应(AR)的关系。方法回顾分析167例肾移植受者术后2个月内血小板五项参数的动态变化。以发生AR的35例受者为观察组,同期移植肾功能恢复良好的132例受者为对照组,采用Sysmex XE2100型全自动血液分析仪及配套进口试剂对血小板参数进行测定,检测术前及术后1-10天、15天、30天、45天、60天血小板五项参数数值。急性排斥反应的诊断标准根据临床表现、实验室检查、移植肾多普勒超声检查、移植肾穿刺活检等综合判断。采用SPSS13.0统计软件,组间比较采用单因素方差分析,两组均数比较采用t检验,以P<0.05有统计学意义。结果AR组与对照组五项血小板参数均具有明显不同的变化特征,两组术前PLT、PCT、MPV、P-LCR两组均数无统计学差异(P>0.05),AR组术前PDW数值明显高于对照组(t=2.18,P=0.035)。术后第1-5天两组血小板五项参数均无统计学差异(P>0.05),但术后第6-15天AR组中MPV、PDW、P-LCR三项指标明显高于对照组(P<0.05)。并且,AR组受者术后第6-9天MPV、PDW、P-LCR三项指标数值基本呈平稳趋势,而对照组则呈下降趋势,两组变化存在明显差异(P<0.05)。结论 肾移植受者术前PDW数值可能与术后AR的发生呈正相关；术后监测MPV、PDW、P-LCR三项指标的变化趋势,可作为诊断AR发生的一种辅助方法。