论文部分内容阅读
胃癌（gastric cancer,GC）是消化系统常见的恶性肿瘤之一,最主要的治疗方式是手术切除。如果术中能准确实时地评估淋巴结转移情况,进而指导淋巴结清扫范围,就可减少手术并发症并提高术后生存质量。前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）是指首先接收区域淋巴引流的那一组淋巴结（可以是一个或多个淋巴结）,在恶性肿瘤是指肿瘤细胞到达的第一站淋巴结。21世纪以来,国内外学者相继报道利用光学成像（近红外或荧光成像）结合吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）引导胃癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的研究结果。这些研究都呈现出良好的应用前景,但各研究报告的结果并不一致:灵敏度和特异度波动范围较大。我们对光学成像结合ICG引导胃癌前哨淋巴结活检的诊断价值进行Meta分析,以期为胃癌治疗提供指导。目的:系统评价光学成像（近红外成像或荧光成像）结合吲哚菁绿（ICG）引导胃癌前哨淋巴结（SLN）活检的诊断价值,并探究该方法的影响因素。方法:以“gastric/stomach”and“cancer/carcinoma/tumor/tumour/adenocarcinoma/neoplasm”and“sentinel lymph node”and“near-infrared/NIR or fluorescent imaging”and“indocyanine green/ICG”为检索词,检索Pubmed、Embase、Medline、Web of science和Cochrane Library等电子数据库,纳入光学成像（近红外成像或荧光成像）结合ICG引导胃癌前哨淋巴结活检（SLNB）的前瞻性诊断试验。文献纳入标准:（1）患有可手术切除的胃癌(cT03);（2）肿瘤临床分期至少由2种影像学检查所确定;（3）光学成像（近红外成像或荧光成像）结合ICG引导胃癌SLNB的诊断准确性试验;（4）预测胃癌淋巴结转移情况的前瞻性研究;（5）对术中切下的所有淋巴结进行术中（或术后）病理活检;（6）文献中统计分析的患者例数>10例。排除标准:（1）患者有相关用药过敏史或放化疗史;（2）既往接受过内镜下黏膜切除或内镜黏膜下剥离术;（3）研究纳入人群合并多种消化道肿瘤疾病;（4）病例报告、会议摘要、临床指南、社论、综述、Meta分析及书信;（5）体外实验及动物实验;（6）诊断效能数据不足。应用Stata12.0软件以“双变量混合效应模型”结合“midas”命令进行分析。提取各纳入文献的真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值等信息。绘制文献质量评估图描述总体纳入文献质量;用森林图进行异质性分析,P<0.01认为差异有统计学意义;用漏斗图描述文献发表偏倚,P<0.1认为差异有统计学意义;集成ROC法（SROC）计算曲线下面积（AUC）描述诊断准确性,（SROC）AUC越接近于1,表示诊断准确性越高;若研究间存在异质性（I2>50%）,则进行Meta回归分析及亚组分析,P<0.05认为差异有统计学意义。结果:共纳入15篇文献（1 016例患者）,光学成像涉及近红外成像和荧光成像两种方法。光学成像结合ICG引导胃癌SLNB诊断价值为:合并灵敏度为0.95（95%CI:0.820.99）,合并特异度为1.00（95%CI:0.921.00）,阳性似然比为30.39（95%CI:9.14101.06）,阴性似然比为0.05（95%CI:0.010.20）,诊断性比值比为225.54（95%CI:88.81572.77）,集成ROC法（SROC）曲线下面积（AUC）为1.00（95%CI:0.991.00）,临界值为灵敏度=0.95（95%CI:0.820.99）、特异度=1.00（95%CI:0.921.00）。对胃癌SLNB的“诊断比值比”进行漏斗图分析,采用Deeks法进行漏斗图不对称检验,发现漏斗图明显不对称,差异有统计学意义（P<0.1）,提示存在明显的发表偏倚。进一步的Meta亚组分析表明:相比荧光成像,近红外成像可获得更高的灵敏度（0.98比0.73）;相比ICG注射后立即光学成像,20 min后光学成像可获得更高的灵敏度（0.98比0.70）;相比SLN平均检出数<4枚,检出数≥4枚可获得更高的灵敏度（0.96比0.68）;相比HE染色,IHC（+HE）可获得更高的灵敏度（0.99比0.84）;相比浆膜下注射ICG,黏膜下注射ICG获得更高的灵敏度（0.98比0.40）;相比注射浓度为5 mg/ml的ICG,0.5和0.05 mg/ml的ICG可获得更高的灵敏度（0.98比0.83）,相比肿瘤临床分期cT23,cT1可以获得更高的灵敏度（0.96比0.72）;相比研究病例数≤26例,>26例可获得更高的灵敏度（0.96比0.65）;相比发表在2010年前的文献,2010年后文献可获得更高的灵敏度（0.97比0.81）,以上差异均有统计学意义（均P<0.05）。而肿瘤平均直径≤30 mm与>30 mm、开腹手术与腹腔镜手术、淋巴结区域清扫与拣出切除,合并的灵敏度分别相应比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论:光学成像结合ICG引导的胃癌SLNB是临床可行性良好的诊断方法,并且尤其适用于早期胃癌。目前胃癌SLNB研究中,使用的ICG浓度可能过高,而且近红外成像优于荧光成像可能可以获得更高的灵敏度。但是,这些结论仍需要更加高效可信的大规模多中心研究来验证。