研究背景及目的小肠胶囊内镜是最近十几年新兴起的一项消化道无创性检查手段。2000年Iddan G.通过《自然》杂志首先向世人介绍了小肠胶囊内镜。小肠胶囊内镜体积小、易吞服,具有检查方便、无创伤、安全、高效等优点,特别适用于患有心、肺、脑、肾等多脏器疾病的患者以及难以耐受或不愿意进行传统消化道内窥镜插入性检查的患者。它几乎对消化道动力无影响,开创了小肠无创性、可视化检查的先河。小肠胶囊内镜能全面、直观地了解肠道情况,其诊断小肠疾病的敏感性和特异性大大提高,为许多小肠疾病的诊断和治疗提供了全新的选择。患者在整个检查过程中可以自由活动。自其被临床使用以后,就得到了广泛的认可。小肠胶囊内镜被医学界誉为21世纪消化内镜发展的革命与方向。目前小肠胶囊内镜已成为诊断小肠疾病的一线工具。在生理或者许多病理的情况下,消化道内存留大量的食糜或者粪便,如果不提前进行肠道清洁,将严重影响小肠胶囊内镜所获得的图像质量,不利于诊断。欧洲消化道内镜学会推荐聚乙二醇作为小肠胶囊内镜检查前肠道准备的一线药物。由于我国医疗资源分布极不平衡,临床上经常会遇到一些患者在当地医院诊治效果不佳,需转诊到上级医院或者各大城市诊疗机构进一步诊治。虽然这些患者中的一部分可能在当地医院已经进行过电子结肠镜检查,但是上级医疗机构的医生考虑到患者当地医院诊疗水平有限,可能还会建议他们再次进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查。另外,部分确诊克罗恩病的患者在病程的某个阶段需要进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查来对疾病进行充分的评估,以指导下一步治疗。近年来,随着某些消化道疾病发病率升高,需要通过小肠胶囊内镜和电子结肠镜检查以协助诊治的患者越来越多。无论是小肠胶囊内镜还是电子结肠镜检查,检查前都需进行充分的肠道准备。肠道准备常给患者带来不便甚至不适。为避免反复进行肠道准备,且能缩短住院时间,许多需要进行小肠胶囊内镜和电子结肠镜检查的患者常要求把这两样检查安排在同一天进行。如果不使用镇静药物,许多患者在电子结肠镜检查过程中会有明显不适。因此,许多患者乐意选择使用镇静药物进行无痛电子结肠镜检查。小肠胶囊内镜体积小,其电池寿命有限,一般只能工作数小时。从理论上讲,镇静药物的使用可能抑制胃肠道蠕动,导致小肠胶囊内镜无法完成全小肠检查,从而降低小肠胶囊内镜全小肠检查率。丙泊酚作为目前临床最常应用的超短效镇静麻醉药之一,具有显效快、镇静平稳、半衰期短等优点。应用丙泊酚作为镇静药物,当停药后患者可在短时间内恢复,主观感觉良好。丙泊酚近年来被国内外广泛应用于无痛胃肠镜检查和治疗等领域。目前在关于镇静药物对小肠胶囊内镜检查的影响方面鲜有报道。为评价镇静药物对小肠胶囊内镜检查的影响,我们设计了一个前瞻性研究。即通过纳入同一天行小肠胶囊内镜和电子结肠镜检查的患者,比较使用镇静药物与不使用镇静药物其小肠胶囊内镜检查结果的差别。方法研究设计本研究是一项观察性研究。主要研究者和指导委员会设计临床研究并撰写了这篇论文。南方医科大学南方医院伦理审查委员会伦理审查通过批准了本研究方案。纳入试验的所有患者在入组前都签署了书面知情同意。研究对象为2014年7月1日至2015年6月30日在南方医科大学南方医院同一天进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查的患者。患者收录从2014年7月1日至2015年6月30日在南方医科大学南方医院同一天进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查的患者共229例。最终纳入181例。并根据患者个人意愿纳入镇静组或者非镇静组。纳入标准：同一天进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查的患者。排除标准：1.有小肠胶囊内镜或者电子结肠镜检查绝对或相对禁忌证：(1)拒绝接受任何腹部手术者或无手术条件者(一旦小肠胶囊内镜滞留将无法通过手术取出)；(2)各种口咽部疾病影响吞咽者,如咽部肿瘤、甲状腺肿大等；(3)消化道动力障碍者如贲门失弛缓症、胃轻瘫；(4)存在消化道狭窄、梗阻或者瘘管者,如克罗恩病致消化道严重狭窄、梗阻或者瘘管,化学性烧伤致消化道狭窄；(5)已知或者怀疑消化道穿孔；(6)各种严重的缺血性疾病、放射性结肠炎以及急性肠炎,如细菌痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期；(7)巨大憩室；(8)消化道畸形；(9)植入电子医学仪器者,如心脏起搏器；(10)孕妇；(11)精神异常,检查不配合者。2.有严重的心血管、呼吸、肝、肾以及神经系统疾病者。3.糖尿病并重要器官功能受损者。4.甲状腺功能亢进或减退者。5.低钾血症者。6.肠易激综合征患者。7.5天内有服用影响肠道动力药物如莫沙必利等。8.有腹部手术史。9.年龄<18岁或者>65岁。10.已知对本研究药物过敏者。11.入选前1个月内参加过其它临床研究者。12.不同意参加本项研究或者拒绝签署知情同意书者。操作过程肠道准备患者在检查前一天早晨进食软食,并从中午餐开始进食全流质饮食。在检查前一天晚上19：00-21：00饮用2升复方聚乙二醇电解质散,在检查当天凌晨3：00-5：00再次饮用2升复方聚乙二醇电解质散。检查当天凌晨5：00以后禁食禁水。内镜检查患者在检查当天早上8：00-9：00穿戴小肠胶囊内镜记录仪背心,然后吞服小肠胶囊内镜。患者吞服小肠胶囊内镜后自由活动,按时记录相关症状以及监视数据记录仪上闪烁的指示灯,以确定检查设备的正常运行。检查医师动态观察患者有无特殊不适。检查期间避免进入强磁场区域,避免剧烈运动,以防图像信号受到干扰。在吞服小肠胶囊内镜2小时后通过实时监测系统查看小肠胶囊内镜的位置。如果发现小肠胶囊内镜滞留在胃内,则通过电子胃镜协助小肠胶囊内镜通过幽门。随后由一名工作十年以上经验丰富的内镜医师进行常规的电子结肠镜检查。患者肠道准备的情况由内镜医师根据Boston肠道准备评分标准进行评估。纳入镇静组的患者,在镇静前常规给予鼻导管吸氧,通过心电监护仪监测心率、血压以及血氧饱和度,并予静脉滴注生理盐水。麻醉医师按体重先给患者静脉推注丙泊酚(1.5 mg/kg),然后在电子结肠镜插入的过程根据患者的体征每次追加使用丙泊酚(10-20 mg)维持镇静。在电子结肠镜退镜观察的过程中不再追加使用丙泊酚。通过实时监测系统查看小肠胶囊内镜的位置,在小肠胶囊内镜电池耗尽时或者小肠胶囊内镜经回盲瓣进入结肠后将数据记录仪从患者身上取下,并连接到可进行数据处理的工作站。将数据记录仪中的图像资料下载至工作站中,由两名经验丰富的消化内科医师独自审阅、回访观察记录并作出诊断报告。如果所得数据不相同、诊断不一致时,则通过会诊讨论决定。在小肠胶囊内镜检查结束约1小时,所有的患者均需接受一项问卷调查,其内容包括：(1)若有需要,是否愿意重复同样的检查方式；(2)满意度评分,分值为0-10,其中0分表示非常不满意,10分表示非常满意；(3)自觉疼痛程度评分,通过视觉模拟量表给疼痛分级。量表分值为0-10,0分表示无疼痛,10分表示非常疼痛。测量指标主要测量指标有入组患者的基本特征、小肠胶囊内镜全小肠检查完成率、小肠胶囊内镜的小肠通过时间、小肠胶囊内镜发现病变能力、患者满意度评分、患者自觉疼痛程度评分,并记录患者行小肠胶囊内镜检查的指征、患者肠道准备的情况以及不良反应事件。入选患者基本特征数据内容包括：年龄、性别、身高、体重。不良反应事件包括：肠穿孔、血氧饱和度低于85%且持续时间超过30秒、心率小于40次／分且血压低于80/50 mmHg、需要机械通气或者出现需要麻醉医师协助处理的任何心肺相关情况。统计分析总样本量共181例。分类变量采用构成比描述,连续变量采用平均值±标准差描述。两组间的分类变量比较采用卡方检验(必要时使用Fisher确切概率法)。两组间连续变量的比较采用两样本t检验或者Mann-Whitney U检验。所有数据使用SPSS18.0软件进行分析。所有检验均为双侧检验,a水平设定为0.05。结果从2014年7月1日至2015年6月30日,在南方医科大学南方医院选择同一天进行电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查的患者共229例。在这229例患者中,其中有48例患者由于以下因素没有纳入试验中：(1)10例患者年龄<18岁；(2)13例患者年龄>65岁；(3)4例患者有腹部手术史；(4)2例患者患有2型糖尿病并糖尿病肾病(Ⅳ期)；(5)10例患者近5天内有服用莫沙必利药物；(6)1例患者患有甲状腺功能亢进症；(7)8例患者拒绝参加试验。最终纳入患者181例。并根据患者个人意愿纳入镇静组或者非镇静组。其中镇静组64例,非镇静组117例。镇静组患者平均年龄为43.7±13.7岁,非镇静组患者平均年龄为42.0±14.4岁,两者无统计学差异(P=0.442)。镇静组患者平均体重指数为22.7±3.1,非镇静组患者平均体重指数22.0±3.1,两者无统计学差异(P=0.116)。镇静组患者男性47例(73.4%),非镇静组患者男性74例(63.2%),两组性别构成比无统计学差异(P=0.164)。肠道清洁效果评估：镇静组患者肠道清洁效果评分为(7.5±1.0)分,非镇静组患者肠道清洁效果评分为(7.4±1.1)分,两组患者肠道清洁效果差异无统计学意义(P=0.732)。镇静组患者肠道清洁效果评价：显效32例(50.0%),有效30例(46.9%),无效2例(3.1%)。非镇静组患者肠道清洁效果评价：显效63例(53.8%),有效48例(41.0%),无效6例(5.1%)。镇静组患者肠道清洁无效率为3.1%,非镇静组患者肠道清洁无效率为5.1%,两组患者肠道清洁无效率差异无统计学意义(P=0.714)。胃肠道不良反应评估：镇静组患者Ⅰ级10例,Ⅱ级36例,Ⅲ级18例；非镇静组患者Ⅰ级18例,Ⅱ级72例,Ⅲ级27例；两组患者均未出现Ⅳ级病例(即出现胃肠道不良症状,需停止服用泻药,并需要使用药物对症处理)。镇静组患者无胃肠道不良反应发生率为15.6%,非镇静组患者无胃肠道不良反应发生率为15.4%,两组患者无胃肠道不良反应发生率相似,差异无统计学意义(P=0.966)。服药依从性自评：镇静组患者Ⅰ级12例,Ⅱ级52例；非镇静组患者Ⅰ级19例,Ⅱ级98例：两组均未出现Ⅲ级病例,两组患者肠道准备服药依从性差异无统计学意义(P=0.668)。镇静组患者小肠胶囊内镜检查指征为：不明原因腹痛16例(25.0%),其它检查异常发现13例(20.3%),炎症性肠病12例(18.8%),不明原因消化道出血6例(9.4%),慢性腹泻5例(7.8%),不明原因消瘦4例(6.3%),息肉病2例(3.1%),排便异常2例(3.1%),腹胀1例(1.6%),缺铁性贫血1例(1.6%),Peutz-Jeghers综合征1例(1.6%),曾有过不明原因小肠梗阻但无肠道狭窄表现者1例(1.6%)。非镇静组患者小肠胶囊内镜检查指征为：炎症性肠病31例(26.5%),不明原因腹痛28例(23.9%),不明原因消化道出血24例(20.5%),其它检查异常发现13例(11.1%),慢性腹泻7例(6.0%),不明原因消瘦5例(4.3%),息肉病3例(2.6%),腹胀2例(1.7%),排便异常1例(0.9%),缺铁性贫血1例(0.9%),Peutz-Jeghers综合征1例(0.9%),曾有过不明原因小肠梗阻但无肠道狭窄表现者1例(0.9%)。54例(84.4%)镇静组患者完成全小肠检查,102例(87.2%)非镇静组患者完成全小肠检查,两者无统计学差异(P=0.601)。镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为386.4±150.1分钟,非镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为341.4±141.1分钟,两者存在统计学差异(P=0.046)。在完成全小肠检查的亚组中,镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为350.3±122.4分钟,非镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为308.5±109.2分钟,两者存在统计学差异(P=0.031)。在未能完成全小肠检查的亚组中,镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为581.0±140.3分钟,非镇静组患者小肠胶囊内镜的小肠通过时间为564.7±132.8分钟,两者无统计学差异(P=0.772)。4例镇静组患者需要通过胃镜协助小肠胶囊内镜通过幽门,而非镇静组则为8例,两者无统计学差异(P=1.000)。50例(78.1%)镇静组患者小肠胶囊内镜检查有阳性发现,88例(75.2%)非镇静组患者小肠胶囊内镜检查有阳性发现,两者无统计学差异(P=0.660)。镇静组患者小肠胶囊内镜检查阳性发现有：溃疡18例(28.1%),淋巴管扩张9例(14.1%),糜烂6例(9.4%),红斑4例(6.3%),小肠肿瘤3例(4.7%),回肠末段淋巴滤泡增生3例(4.7%),血管扩张2例(3.1%),息肉2例(3.1%),活动性出血2例(3.1%),寄生虫1例(1.6%)。非镇静组患者小肠胶囊内镜检查阳性发现有：溃疡29例(24.8%),糜烂19例(16.2%),淋巴管扩张10例(8.5%),红斑9例(7.7%),活动性出血6例(5.1%),小肠肿瘤4例(3.4%),息肉3例(2.6%),回肠末段淋巴滤泡增生3例(2.6%),寄生虫2例(1.7%),血管扩张2例(1.7%),憩室1例(0.9%)。所有患者在检查结束后都完成了问卷调查。镇静组患者满意度评分为8.2±1.5分,非镇静组患者满意度评分为3.9±2.1分,两者存在统计学差异(P=0.000)。镇静组患者自觉疼痛程度评分为1.4±1.1分,非镇静组患者自觉疼痛程度评分为6.3±2.0分,两者存在统计学差异(P=0.000)。镇静组所有患者均表示,若病情需要,愿意采取同样的检查方式进行再次检查,而非镇静组仅有28例患者(23.9%)愿意接受同样的检查方式进行再次检查。镇静组中所有的患者均顺利完成了电子结肠镜检查,而非镇静组中有1例患者因为检查过程中疼痛难忍无法完成电子结肠镜检查。在检查满意率(满意度评分大于或等于8分的患者占患者总数百分比)方面,镇静组50例患者(78.1%)表示满意,而非镇静组仅有5例患者(4.3%)表示满意,两者差别具有统计学意义(P=0.000)。不良事件整个试验过程中未有患者发生小肠胶囊内镜滞留。在入组的181例患者中,仅1例镇静组患者在电子结肠镜检查过程中出现一过性低氧血症(血氧饱和度低于85%且持续时间超过30秒),经增加吸氧量及抬高下颚后缓解。所有入组患者均无肠穿孔,均无需机械通气或者气管插管。结论镇静对小肠胶囊内镜全小肠检查完成率无明显影响。镇静虽然能明显增加小肠胶囊内镜全小肠通过时间,但并没有影响小肠胶囊内镜阳性发现率。当患者需要完善电子结肠镜以及小肠胶囊内镜检查时,为避免反复进行肠道准备,可将这两种检查安排在同一天进行,并且选择使用镇静药物进行无痛电子结肠镜检查是安全的,可减轻患者检查过程中的痛苦、提高患者的满意度。