目的乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,也是国际公认的可通过早发现、早诊断和早治疗降低死亡率的肿瘤之一。许多西方国家在大量随机干预试验基础上,推荐了基于乳腺钼靶X线检查(Mammography, MAM)的多种筛查模式,并已证实具有良好的成本效果。过去几十年来,由于实施常规的乳腺癌筛查,这些国家乳腺癌的死亡率呈持续下降趋势。我国女性乳腺生理特点和乳腺癌流行特征明显不同于西方女性,西方国家适用的筛查策略可能并不适用于中国女性。为了探索适合中国女性的乳腺癌筛查策略,本次研究利用上海市闵行区现行两种乳腺癌筛查项目的初步结果,从乳腺癌报告率、不同筛查手段单独和联合检查的效能、筛查成本、患者直接和间接医疗成本以及间接成本、患者临床病理分期的提前等方面,采用卫生经济学方法,使用成本效果比(Cost-effectiveness ratio, CER)和增量成本效果比(Incremental cost-effectiveness ratio, ICER)等指标,对两种筛查策略进行了综合评估,以期为提出适合我国人群的乳腺癌筛查策略提供参考依据。材料和方法1.研究人群上海市闵行区自2008年5月起在七宝镇对35-74岁女性实施每两年一次的乳腺癌筛查(七宝项目),至2010年10月,共有12,215名既往无乳腺癌病史的女性参加了七宝项目的首轮筛查。该项目首先对筛查对象进行健康问卷调查和乳腺临床检查(Clinical breast examination, CBE), CBE检查阳性者以及所有45-69岁女性,无论CBE是否阳性,均进一步进行MAM和乳腺超声检查(Ultrasonography, US)检查。检查结果BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)分级为4级及以上者进行穿刺活检或接受手术治疗,以病理检查结果作为确诊标准。同期开展的闵行筛查项目是一项大规模的乳腺癌机会性筛查。主要对社区卫生服务中心和二级医疗机构门诊就诊的所有户籍女性、妇女病普查人群以及部分40-59岁社区户籍女性进行健康问卷调查、CBE和／或红外热成像检查(Thermal texture maps, TTM)检查,任一检查阳性即建议其自行前往医院进一步进行MAM或US检查。2008年5月～2010年10月,共有104,809名35～74岁既往无乳腺癌病史的沪籍女性参加了闵行区机会性筛查。本研究以闵行区未参加上述任何一项筛查项目的35-74岁户籍女性共136,416人作为对照人群。2.数据收集筛查成本信息分别来自七宝社区卫生服务中心和闵行区妇幼保健院的财务记录。筛查组人群的一般信息来自问卷调查,内容包括人口学特征、月经生育史、家族史等。筛查对象参与的检查项目、日期及结果均有详细记录。乳腺癌的确诊主要依据筛查结果,并通过与上海市恶性肿瘤登记系统进行记录联动加以补充。对照组的人口学信息来自上海市闵行区生命统计系统,乳腺癌报告情况通过与上海市恶性肿瘤登记系统进行记录联动而获得。所有病例均通过摘录病史进行确认,同时收集临床病理信息和首次住院治疗直接医疗费用信息。患者的首次门诊费用、直接非医疗成本和间接成本通过问卷调查获得。3.统计分析筛查人群数据采用Microsoft Excel2010进行初步整理,患者病史摘录结果和问卷调查信息使用Epidata3.1软件进行录入,SAS9.2软件用于进一步的数据整理和统计分析。首先对三组研究人群的一般特征进行统计描述；计算乳腺癌的人年报告率并比较各组报告率的差异及主要危险因素；对七宝项目中CBE、MAM和US三种检查单独与联合使用的筛查效能进行比较,对七宝现行筛查策略进行评价。采用χ2检验比较三组人群乳腺癌患者病理分期差异,采用Kruskal-Wallis检验分别比较三组患者首次住院直接医疗费用以及首次门诊费用、直接非医疗成本与间接成本平均水平,P<0.05具有统计学意义。假设筛查患者分期分布与未筛查患者一致,计算筛查组相比未筛查组的分期提前量。采用中位数填充法处理各项成本缺失数据,计算各组总成本与患者平均成本。筛查组患者平均成本超出对照组的部分为平均额外成本。CER为产生相应分期提前效果的患者所需总额外成本与相应分期提前量之比,即筛查每获得1期分期提前所需成本；两筛查组总额外成本之差除以分期提前量之差即为增量成本效果比(ICER)。结果1.研究人群一般特征三组人群年龄和文化程度分布存在差异(P<0.001),筛查人群平均年龄均高于未筛查人群,且七宝组高于闵行组；筛查组文化程度以初中及以下为主,对照组以高中及以上为主；七宝组具有乳腺癌主要危险因素的比例均高于闵行组。2.乳腺癌报告率研究期间,七宝组报告乳腺癌35例,报告率为215/10万人年；闵行组报告乳腺癌193例,报告率为146/10万人年；对照组报告乳腺癌479例,报告率为144//10万人年。以全人群进行年龄标化后,三组报告率分别为192、135、156/10万人年。三组患者平均年龄存在明显差异,七宝组最高,闵行组次之,对照组最年轻(P=0.003)。3.筛查效能评价七宝筛查项目中, CBE、US、MAM单独使用筛查灵敏度分别为63.3%、50.0%和86.7%,MAM与US联合筛查灵敏度显著提高(93.3%,P=0.01)。US与MAM对不同年龄段人群筛查灵敏度不同,45～69岁女性联合筛查效果较好。US对激素受体阴性患者筛查灵敏度高于阳性患者,但差异未达统计学显著水平；MAM对孕激素受体阳性患者灵敏度显著高于阴性患者。4.乳腺癌病理分期比较七宝组、闵行组和对照组患者早期率分别为46.9%、40.7%和38.9%,七宝组高于闵行组和对照组,但差别未达显著水平。与对照组相比,七宝组与闵行组检出病例的总分期提前量分别为16.14和15.08。5.成本效果分析七宝项目人均筛查成本为208元,每检出一例患者的筛查成本为72,453元；闵行项目人均筛查成本为21元,每检出一例患者的筛查成本为11,640元。乳腺癌患者首次住院直接医疗费用随TNM分期上升而上升(P<0.001),七宝组患者首次住院直接医疗费用平均水平(11,024元)显著低于闵行组(13,465元)和对照组患者(14,243元)(P<0.001)。七宝组患者平均总成本为103,650元、闵行组为50,712元、对照组为35,413元。七宝与闵行筛查平均额外成本分别为68,237元、15,299元。与对照组相比,七宝筛查模式与阂行筛查模式每获得1期分期提前所需成本(CER)分别为135,291元、152,179元；七宝模式相对于闵行模式每多获得1期分期提前所需成本(ICER)为131,086元。结论基于MAM与US联合筛查的七宝项目证实了MAM与US联合筛查可有效提高诊断灵敏度,显著提高乳腺癌报告率,且检出乳腺癌患者的早期率高于闵行组和对照人群患者,具有提前发现乳腺癌的效果；闵行区机会性筛查策略并未提高乳腺癌报告率,但确诊患者早期率高于对照组患者,可能具有提前发现乳腺癌的效果。从社会的角度考虑,七宝社区与三级医院相结合的有组织的规律性筛查成本较高,但更具成本效果,可以考虑在我国经济较发达地区的适龄女性人群中应用。