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背景
腰椎间盘突出症(Herniated lumbar disc，HLD)是疼痛门诊常见病、多发病。近年来其发病率逐年上升，患者年龄呈现年轻化趋势；部分患者长期遭受疼痛折磨，生活质量严重受损。腰椎间盘突出症引起的慢性腰腿痛的原因，病因层面上主要与机械压迫、硬膜外腔及椎间隙的粘连、无菌性炎症反应有关。
腰椎间盘突出症的治疗应遵循阶梯治疗的原则，根据患者的病情选择合适的治疗方案。80%的患者接受非手术治疗，疼痛症状能够缓解。但仍有10~15%的患者需要接受传统外科开放手术治疗。在非手术治疗措施中，经椎间孔硬膜外注射(Transforaminal steroid epidural injection，TFSI)是被临床验证短期疗效确切、应用广泛、技术成熟的治疗方法。止痛机制是将混有糖皮质激素的抗炎镇痛液注入硬膜外间隙，抑制神经根炎症，产生局部感觉和运动阻滞作用，使患者的疼痛症状得到有效缓解。
硬膜外粘连松解术(Epidural neuroplasty，ENP)是一种治疗腰椎间盘突出症、腰椎手术失败综合征和腰椎管狭窄的新方法。治疗原理是利用专用的硬膜外导管和导丝对硬膜外腔的粘连进行机械松解，再通过导管腔注入局麻药、糖皮质激素及透明质酸酶，对粘连组织进行化学溶解。但是目前关于硬膜外粘连松解术(ENP)的疗效仅见零散的临床报道。自从1898年Racz和Holubec报道了第一例硬膜外粘连松解术后，有观点认为硬膜外粘连松解术能有效的治疗腰椎间盘突出症，但也有观点认为硬膜外粘连松解术和硬膜外注射疗效相当。那么，硬膜外粘连松解术在国内人群中的治疗效果究竟怎么样？
目的
鉴于目前对硬膜外粘连松解术在治疗腰椎间盘突出症方面仅限于零散的临床观察病例报道，本课题拟用硬膜外粘连松解术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行前瞻性、单中心、对照临床研究。观察硬膜外粘连松解术对腰椎间盘突出症的治疗效果，并将其疗效和经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效进行对比分析。探究硬膜外粘连松解术的临床适应症和安全性，并对疗效确切和疗效不佳的病例进行总结分析，为临床实践提供依据，也为开展多中心临床研究做准备。
方法
本课题研究对象为西京医院疼痛门诊腰椎间盘突出症患者。将患者分为两组，一组接受ENP治疗(即试验组/ENP组)，另一组接受TFSI治疗(即对照组/TFSI组)。治疗结束后对患者进行长达6个月的随访，观察患者治疗期间及治疗结束后的疼痛变化情况。主要疗效观察指标为视觉模拟评分(VisualAnalague Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分，次要观察指标为患者对治疗的总体评价(Patients’Global Impressions of Change，PGIC)、两组有效病例和无效病例的临床特征分析。整个治疗过程由经验丰富、固定的医师团队完成，随访由一位不了解患者病情，不了解患者分组，不了解整个治疗过程及相关情况的随访医生完成，收集一般资料，记录患者治疗前、后每个随访时间点的试验数据，随访结束后整理数据、统计结果，分析患者治疗前、后疼痛变化情况。
结果
从2015年4月至2016年2月，本研究总计纳入186名HLD患者。其中94例由于各种原因未能完成试验分组，参与试验分组的病例总计92例。ENP组32例，5例脱落，27例完成试验；TFSI组60例，9例脱落，完成试验51例。VAS评分比较：在治疗后3个月和治疗后6个月ENP组的VAS评分低于TFSI组，ENP和TFSI组间比较有统计学意义(P=0.002＜0.05,P=0.002＜0.05)；ODI评分比较：在治疗结束后1个月、3个月、6个月ENP组的ODI评分均低于TFSI组，组间比较均有统计学差异(P=0.045＜0.05,P=0.001＜0.05,P=0.00＜0.05)；PGIC改善率比较：治疗结束后3个月和治疗结束后6个月，ENP组认为“明显改善”的患者数比例多于TFSI组，组间比较有统计学意义(P=0.044和P=0.014)；两组有效病例和无效病例的临床特征分析结果显示：无效病例的病程长于有效病例(P＜0.05)；ENP组的无效病例的感觉减退比例多于有效病例(P＜0.05)。此外，我们还分析了性别、体重指数对VAS评分和ODI评分的影响，ENP组在治疗后6个月时，女性组的VAS评分低于男性组(P=0.017)；在治疗后3个月和6个月时，ENP组的ODI评分低于TFSI组(P=0.045和P=0.043)。整个研究过程中，ENP组有2例患者不能配合局部麻醉而暂缓治疗，TFSI组有1例患者在治疗过程中自觉头晕，测量血压略低，调整患者体位，加速输液，给予5mg麻黄素后症状消失，其余患者未见异常。
结论
本研究对比硬膜外粘连松解术和经椎间孔硬膜外注射治疗HLD的疗效，是一项前瞻性临床研究。硬膜外粘连松解术和经椎间孔硬膜外注射均能有效改善腰椎间盘突出症患者的疼痛评分和功能状况。治疗结束后1个月，两组患者的疼痛评分组间差异不明显，治疗后3个月和6个月随访结果显示，ENP组的疼痛评分均低低于TFSI组。为今后开展多中心、大样本的临床研究提供了临床依据。
腰椎间盘突出症(Herniated lumbar disc，HLD)是疼痛门诊常见病、多发病。近年来其发病率逐年上升，患者年龄呈现年轻化趋势；部分患者长期遭受疼痛折磨，生活质量严重受损。腰椎间盘突出症引起的慢性腰腿痛的原因，病因层面上主要与机械压迫、硬膜外腔及椎间隙的粘连、无菌性炎症反应有关。
腰椎间盘突出症的治疗应遵循阶梯治疗的原则，根据患者的病情选择合适的治疗方案。80%的患者接受非手术治疗，疼痛症状能够缓解。但仍有10~15%的患者需要接受传统外科开放手术治疗。在非手术治疗措施中，经椎间孔硬膜外注射(Transforaminal steroid epidural injection，TFSI)是被临床验证短期疗效确切、应用广泛、技术成熟的治疗方法。止痛机制是将混有糖皮质激素的抗炎镇痛液注入硬膜外间隙，抑制神经根炎症，产生局部感觉和运动阻滞作用，使患者的疼痛症状得到有效缓解。
硬膜外粘连松解术(Epidural neuroplasty，ENP)是一种治疗腰椎间盘突出症、腰椎手术失败综合征和腰椎管狭窄的新方法。治疗原理是利用专用的硬膜外导管和导丝对硬膜外腔的粘连进行机械松解，再通过导管腔注入局麻药、糖皮质激素及透明质酸酶，对粘连组织进行化学溶解。但是目前关于硬膜外粘连松解术(ENP)的疗效仅见零散的临床报道。自从1898年Racz和Holubec报道了第一例硬膜外粘连松解术后，有观点认为硬膜外粘连松解术能有效的治疗腰椎间盘突出症，但也有观点认为硬膜外粘连松解术和硬膜外注射疗效相当。那么，硬膜外粘连松解术在国内人群中的治疗效果究竟怎么样？
目的
鉴于目前对硬膜外粘连松解术在治疗腰椎间盘突出症方面仅限于零散的临床观察病例报道，本课题拟用硬膜外粘连松解术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行前瞻性、单中心、对照临床研究。观察硬膜外粘连松解术对腰椎间盘突出症的治疗效果，并将其疗效和经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效进行对比分析。探究硬膜外粘连松解术的临床适应症和安全性，并对疗效确切和疗效不佳的病例进行总结分析，为临床实践提供依据，也为开展多中心临床研究做准备。
方法
本课题研究对象为西京医院疼痛门诊腰椎间盘突出症患者。将患者分为两组，一组接受ENP治疗(即试验组/ENP组)，另一组接受TFSI治疗(即对照组/TFSI组)。治疗结束后对患者进行长达6个月的随访，观察患者治疗期间及治疗结束后的疼痛变化情况。主要疗效观察指标为视觉模拟评分(VisualAnalague Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分，次要观察指标为患者对治疗的总体评价(Patients’Global Impressions of Change，PGIC)、两组有效病例和无效病例的临床特征分析。整个治疗过程由经验丰富、固定的医师团队完成，随访由一位不了解患者病情，不了解患者分组，不了解整个治疗过程及相关情况的随访医生完成，收集一般资料，记录患者治疗前、后每个随访时间点的试验数据，随访结束后整理数据、统计结果，分析患者治疗前、后疼痛变化情况。
结果
从2015年4月至2016年2月，本研究总计纳入186名HLD患者。其中94例由于各种原因未能完成试验分组，参与试验分组的病例总计92例。ENP组32例，5例脱落，27例完成试验；TFSI组60例，9例脱落，完成试验51例。VAS评分比较：在治疗后3个月和治疗后6个月ENP组的VAS评分低于TFSI组，ENP和TFSI组间比较有统计学意义(P=0.002＜0.05,P=0.002＜0.05)；ODI评分比较：在治疗结束后1个月、3个月、6个月ENP组的ODI评分均低于TFSI组，组间比较均有统计学差异(P=0.045＜0.05,P=0.001＜0.05,P=0.00＜0.05)；PGIC改善率比较：治疗结束后3个月和治疗结束后6个月，ENP组认为“明显改善”的患者数比例多于TFSI组，组间比较有统计学意义(P=0.044和P=0.014)；两组有效病例和无效病例的临床特征分析结果显示：无效病例的病程长于有效病例(P＜0.05)；ENP组的无效病例的感觉减退比例多于有效病例(P＜0.05)。此外，我们还分析了性别、体重指数对VAS评分和ODI评分的影响，ENP组在治疗后6个月时，女性组的VAS评分低于男性组(P=0.017)；在治疗后3个月和6个月时，ENP组的ODI评分低于TFSI组(P=0.045和P=0.043)。整个研究过程中，ENP组有2例患者不能配合局部麻醉而暂缓治疗，TFSI组有1例患者在治疗过程中自觉头晕，测量血压略低，调整患者体位，加速输液，给予5mg麻黄素后症状消失，其余患者未见异常。
结论
本研究对比硬膜外粘连松解术和经椎间孔硬膜外注射治疗HLD的疗效，是一项前瞻性临床研究。硬膜外粘连松解术和经椎间孔硬膜外注射均能有效改善腰椎间盘突出症患者的疼痛评分和功能状况。治疗结束后1个月，两组患者的疼痛评分组间差异不明显，治疗后3个月和6个月随访结果显示，ENP组的疼痛评分均低低于TFSI组。为今后开展多中心、大样本的临床研究提供了临床依据。