背景及目的寻常痤疮(acne vulgaris)是一种常见的毛囊-皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤疾病,主要累及青少年人群及20～30岁年龄段的成年人。国内多个省市开展的流行病学调查报道了在10～22岁范围内的不同人群中,现患病率波动于36.4～54.9%之间,而且超过85%的受访者有寻常痤疮的病史。痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)是一种革兰阳性的兼性厌氧杆菌,它既作为正常共生菌群主要存在于健康人群的毛囊-皮脂腺单位(PSU)内,也长期被认为参与了寻常痤疮的多个发病环节,包括角栓形成、皮脂分泌过度和炎症反应激活等。因此P. aces在痤疮发病中的地位受到广泛关注,但其致病作用一直存在争论。由于抗菌疗法的确切疗效,并且主要的国际权威性治疗指南都将抗菌疗法作为一线用药,因此包括中国在内的全世界范围内抗菌药物被广泛和长期地应用于寻常痤疮的临床治疗,这样也就不可避免地导致抗生素耐药性问题日益凸显。国际上不同地区都开展了痤疮丙酸杆菌耐药性的研究,并且欧洲发达国家长期开展痤疮丙酸杆菌耐药性监测工作。我国是一个普遍存在抗菌药物的不合理使用、抗菌药物的管理存在制度缺陷的国家,抗生素耐药现象已成为了公共卫生方面一个重要的威胁。在皮肤科专业范围内,虽然存在一些单位检测痤疮丙酸杆菌耐药性的报道,但几乎为单中心、小样本的研究,且无定期监测的制度。通过文献检索,迄今为止尚未发现有关P.acnes耐药性现状的多中心、大样本的研究报道,也难以评价抗生素在寻常痤疮治疗中的实际疗效。因此,开展这项多中心的横断面调查性研究的主要目的在于较为全面、准确地掌握中国主要地区寻常痤疮患者面部痤疮丙酸杆菌对临床常用抗生素的耐药性资料,探讨抗生素耐药形成与临床药物使用及疾病严重程度之间的潜在联系,了解国内主要医疗机构对痤疮患者的治疗管理现状并发现潜在的不合理用药现象,为国内寻常痤疮治疗中抗生素的合理规范应用提供客观的参考依据。此外,既往研究报道了 P. aacnes对大环内酯及四环素类抗生素产生耐药的分子生物学机制。为了初步探讨P. acnes耐药性形成机制,并进一步验证原有的理论,本研究对P.acnes基因组中若干耐药性相关位点进行了初步的分析。方法本研究从在全国5个主要的大型三甲医疗中心(分别为第三军医大学西南医院、第四军医大学西京医院、成都市第二人民医院、武汉市第一医院以及昆明医科大学第一附属医院)门诊就诊的寻常痤疮患者面部采集皮损分泌物样本,并进行培养和分离得到P.acnes菌株,同时以问诊的形式对患者主要的相关病史信息进行了收集,并对以上资料进行了系统地统计和分析。采用琼脂稀释法对所收集到的P.acne 菌株进行了最低抑菌浓度值(minimum inhibitory concentration, MIC)的测定,所选择的11种待测抗生素包括红霉素、阿奇霉素、林可霉素、四环素、多西环素、米诺环素、氯霉素、莫西沙星、甲硝唑、磺胺甲噁唑及夫西地酸等,这些抗生素均为临床上较为常用的抗生素。此外,对通过药敏试验筛选出的耐药株进行了耐药性相关基因组位点(23S rRNA、16S rRNA 和 erm(X))的测序分析。实验数据采用 Microsoft Excel 和 SPSS 19.0软件进行处理和分析。检验水准为α=0.05。结果本研究中总共对364位患者进行了采样,其中312位患者的样本成功地培养和分离出P. acnes,培养的阳性率高达85.7%。入组的患者中男性和女性之比为1:1.65,总体平均年龄为22.3周岁,女性患者的平均年龄大于男性患者(P<0.05)。依据Pillsbury痤疮皮损严重程度分级法的标准,病例组中大部分(87.2%)为轻中度痤疮患者,中重度痤疮患者中男性所占比例显著高于女性(P<0.001)。约70.5%的患者既往有治疗史,且上述患者中61.4%的个体曾使用抗生素进行治疗,平均每位患者使用的抗生素种类超过2种。抗生素是我国痤疮治疗中使用频率最高的药物,其中克林霉素是最常用的抗生素;其次为中(成)药(33.6%)和口服维A酸类(31.4%)药物;过氧苯甲酰的使用在外用药中的比例较低(4.1%)。临床分离的P.acnes抗生素耐药现象主要集中于大环内酯类和林可霉素类(ML)抗生素,上述药物的总体平均耐药率达到47.8%;并且观察到红霉素、阿奇霉素及林可霉素之间存在严格的交叉耐药现象,对其他药物敏感性下降或耐药的大部分菌株也同时对ML耐药;各中心ML耐药率之间无显著性差异(P>0.05)。包括四环素、多西环素和米诺环素的四环素类抗生素、氯霉素以及莫西沙星的总体耐药率较低(均小于5%),其中仅发现2例四环素耐药菌株,且该两株菌株均对米诺环素敏感。同时发现了 P. acnes对甲硝唑和磺胺甲噁唑两种药物存在天然耐药。由于没有相关的MIC判读标准,药敏结果无法确定夫西地酸对P.acnes的抑菌敏感性。四环素类药物对部分P. acnes菌株的最低抑菌浓度存在不同程度升高的情况(包括耐药株),并且这一现象与既往四环素类药物的用药史有较大的关联(P<0.005),而ML类抗生素没有发现类似的联系;没有证据支持抗生素与维A酸类药物联用可以降低细菌的耐药程度。携带耐药株的病例组总体皮损的严重程度高于敏感组患者,但差异无统计学意义。对ML耐药菌株的23S rRNA序列进行分析后发现了既往报道的同类型单位点突变,并且也发现了 2种新的位点突变类型(A2058T和A2058C);对两例四环素耐药株的16S rRNA片段进行测序后未发现既往报道的位点突变;erm(X)片段几乎普遍存在于P. acnes的基因组中,Tn5432转座子序列约在75%的菌株中发现,且携带该序列的菌株中95.3%为ML耐药菌株。结论P.acnes广泛存在于寻常痤疮患者面部皮损中,提示P.aacnes与痤疮发病间存在密切联系;抗生素是目前国内治疗痤疮使用比例最高的药物,其中克林霉素使用频率最高,多种抗生素的联合使用的现象普遍存在,并且抗生素与过氧苯甲酰的联合疗法并没有得到足够的重视;现阶段国内四环素类对P.aacnes的抑菌敏感度仍保持较高水平,其中米诺环素的抗菌敏感性较多西环素和四环素高;大环内酯及林可霉素类抗生素面临着较为严峻的耐药趋势,且存在部分多重耐药或对多种抗生素敏感性下降的现象;氯霉素以及喹诺酮类的耐药率较低,可作为备选用药,但应注意药物的药代动力学特点、不良反应以及对系统耐药性的影响等;P. acnes不在甲硝唑和磺胺甲噁唑的抗菌谱之内,复方新诺明对痤疮的治疗作用可能来自于甲氧苄啶;夫西地酸可有效抑制P. acnes的生长,但MIC值较葡萄菌属呈现整体升高。P. acnes对四环素类药物的敏感性下降(包括耐药)的现象与既往该类药物的用药史有关,但没有发现ML类抗生素的耐药现象与既往用药史之间的联系,提示应尽量控制四环素类药物的使用范围,警惕大规模耐药现象的出现;没有证据支持抗生素与维A酸类药物联用可以降低细菌的耐药程度;未发现携带耐药菌与痤疮皮损严重程度之间存在明显的联系;P.acnes对ML和四环素类抗生素可能存在新的耐药机制。本研究填补了我国多中心痤疮丙酸杆菌耐药性临床研究数据的空白,可望为指导临床合理用药提供有意义的指导。