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目的身体质量指数(Body Mass Index,BMI)是一个衡量人体肥胖程度的指标。有研究表明,在人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染者中,BMI是HIV感染者的死亡率以及与抗逆转录病毒治疗(Antiretroviral therapy,ART)后CD4+T细胞数量的恢复的影响因素,但尚不清楚BMI是否与ART治疗后HIV感染者的死亡率以及免疫功能的恢复有关。同时,我国也鲜有研究涉及中国人群BMI(按中国BMI标准)与HIV感染者死亡风险关系的研究。本研究利用一个大规模、长时间跨度的回顾性队列研究评估HIV感染者在开始ART时以及整个治疗过程中基线BMI与HIV感染者死亡率以及免疫恢复之间的关系。方法(1)从国家免费艾滋病防治信息系统数据中回顾性收集2005年5月-2016年6月在广西南宁市第四人民医院及贵港疾病预防控制中心ART治疗、年龄≥18岁、具有基线和随访BMI数据的HIV感染者。基本信息库包含初次治疗的基线信息,随访库包含后期的随访信息,将基本信息库和随访库链接后构建成该回顾性队列。(2)使用χ2检验或fisher确切概率法比较低体重组、正常组、超重组及肥胖组研究对象的基线特征信息;使用Cox 比例风险模型探索BMI对死亡风险的影响以及影响死亡风险的其他因素;使用Kaplan-Meier评估HIV感染者ART期间的死亡风险,组间死亡风险比较用Log-rank检验;使用1:1倾向评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)对正常组与低体重组、超重组与低体重组、肥胖组与低体重组研究对象进行1:1配对,进一步验证BMI对ART治疗的HIV感染者死亡率的影响。检验水准α=0.05。(3)使用χ2检验或fisher确切概率法比较低体重组、正常组、超重组及肥胖组研究对象的基线特征信息;使用Cox 比例风险模型探索BMI对免疫应答的影响以及影响免疫应答的其他因素;使用PSM对正常组与低体重组、超重组与低体重组、肥胖组与低体重组研究对象进行1:1配对,进一步验证BMI对ART治疗的HIV感染者免疫应答的影响。检验水准α=0.05。结果1 BMI与死亡风险的关系1.1研究对象的基本特征:共有5101名符合条件的研究对象纳入本次研究,共随访了 12459.8人年。其中有28.2%为低体重者(BMI<18.5 kg/m2),59.7%为正常体重者(18.5≤BMI<24 kg/m2),10.7%为超重者(24≤BMI<28 kg/m2),1.3%为肥胖者(BMI≥28 kg/m2)。四组一般特征存在显著差异。1.2四组死亡情况分析:在纳入的5101名研究对象中,177名在随访过程中死亡,总死亡率为3.5%(177/5101)。四个基线BMI组死亡率分别为:低体重组5.9%(85/1439),正常体重组2.7%(83/3047),超重组1.1%(6/548),肥胖组4.5%(3/67)。四组间死亡率有显著差异(P<0.001)。研究对象的累积死亡率为1.4人/100人年(95%CI:1.2-1.6)。四组的累积死亡率差异有统计学意义(P<0.001)。1.3 Cox模型分析BMI对死亡的影响:单因素Cox模型分析发现相对于低体重组,正常组、超重组及肥胖组的危险比(Hazard Ratio,HR)分别为 0.45(95%CI:0.33-0.60),P<0.001;0.18(95%CI:0.08-0.42),P<0.001;0.82(95%CI:0.26-2.58),P=0.727。低体重组的死亡密度为 2.4 人/100人年(95%CI:1.9-2.9),正常体重组为 1.1 人/100 人年(95%CI:0.9-1.3),超重组为0.5人/100人年(95%CI:0.1-0.9),肥胖组为2.4人/100人年(95%CI:-0.2-4.9)。多因素Cox 比例风险回归模型调整除病毒载量外的因素后发现,与低体重组相比,正常体重组与超重组死亡风险较低,调整危险比AHR分别为 0.48(95%CI:0.35-0.66,P<0.001)及 0.23(95%CI:0.10-0.53,P=0.001)。1.4多变量Cox模型分析影响死亡的其他可能因素:多变量Cox比例风险分析了可能影响死亡风险的其他因素。在调整后的模型中,发现几个因素与死亡风险独立相关,包括年龄、性别、持续或间歇性发烧、耶氏肺孢子菌肺炎、WHO临床分期。1.5倾向匹配的结果:1:1倾向评分匹配后的卡方检验显示,正常组与低体重组、超重组与低体重组的死亡率均有显著差异(P<0.001)。匹配后分析发现正常体重组与低体重组、超重组与低体重组累积死亡率存在显著差异(Log rank:P<0.001)。匹配后进一步进行Cox模型分析,结果显示与低体重组相比,正常体重组、超重组死亡的可能性较低,AHR分别为:0.47(95%CI:0.32-0.68),P<0.001;0.26(95%CI:0.10-0.70),P=0.008。2.BMI与免疫应答的关系2.1研究对象基线特征:本研究最终纳入1762名符合条件的研究对象,共随访了 3741.4人年。这1762名研究对象中,465例(26.4%)属于低体重组(BMI<18.5 kg/m2),1094 例(62.1%)为正常体重(18.5 kg/m2≤BMI<24kg/m2),181 例(10.3%)超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2),22例(1.3%)为肥胖(BMI≥28kg/m2)。四组一般特征存在差异(P<0.05)。纳入的研究对象中,1483人是免疫应答者。2.2四组免疫应答率的分析:在ART的第一年中,有1762名病毒载量得到控制,其中1483名为免疫应答者。四组的免疫应答率存在显著差异(P<0.001),且随着基线BMI的增加,免疫应答率也增加。随着BMI的增加,免疫应答所需的时间缩短。低体重组、正常组、超重和肥胖组免疫反应所需的平均时间分别为 2.3 年(2.2-2.4),2.1 年(2.0-2.2),2.0 年(1.9-2.1)和 1.7年(1.3-2.0)。2.3 Cox模型分析BMI对免疫应答的影响:多变量Cox模型分析后的结果显示,与低体重组相比,正常体重组、超重组及肥胖组免疫应答的可能性更大,AHR 分别为:1.21(95%CI:1.07-1.38,P=0.003),1.31(95%CI:1.07-1.59,P=0.008),1.95(95%CI:1.25-3.04,P=0.003)。2.4多变量Cox模型分析:多变量Cox 比例风险分析了可能影响免疫反应的其他因素。在调整后的模型中,发现几个因素与免疫反应独立相关,包括性别,婚姻状况,CD4+T细胞计数,结核感染,持续或间歇性发烧,播散性非结核杆菌感染,脑淋巴瘤,巨细胞病毒感染和WHO临床分期。2.5倾向评分匹配分析:在PSM匹配后,纳入的研究对象一般特征差异无统计学意义(P>0.05)。Cox回归分析显示,与低体重组相比,正常体重组、超重组及肥胖组免疫应答的可能性较高,AHR分别为:1.20(95%CI:1.03-1.40,P=0.018);1.44(95%CI:1.11-1.85,P=0.005);2.26(95%CI:1.07-4.77,P=0.032)。结论:1.ART治疗HIV感染者的死亡率与BMI有关。正常体重和超重患者死亡风险较低,超重组患者的死亡风险最低。2.在病毒载量得到控制的ART治疗HIV感染者中,免疫应答与BMI有关。高BMI的患者免疫应答率高,免疫功能恢复时间较短;低BMI的患者免疫应答率低,免疫功能恢复时间较长。