研究目的脑卒中是神经科常见的危急重症,残率高,预后差,恢复时间长,大多数病人会遗留不同程度的肢体、语言和认知等方面的障碍,致残率达70%~80%,因此需要进行长期的康复锻炼[1]。患病后期患者心理问题发生率高,约25%~60%,其中焦虑发生率约为50.1%,抑郁发生率约为56.6%,重度抑郁为7.6%,会严重影响患者肢体功能的康复训练。家庭是脑卒中病人主要的康复场所,家属是其主要的照顾者,也是病人康复锻炼的主要帮助者和支持者。脑卒中发病的突然性和意外性,使家属面临巨大的生理、心理和社会压力,往往使患者家属处于一种身心应激状态,产生焦虑、恐惧等情绪反应。在患者急救、治疗和康复过程中,家属照顾者往往面临患者病情变化、经济、情感与照顾及工作学习的矛盾等压力,长期繁重的护理和照看给脑卒中患者家属照顾者带来的巨大的身心负担,易产生各种心理问题。因此,探讨家属照顾者的心理健康状况、影响因素及其与患者病情变化的相互关系,探讨科学有效的干预措施,对维护脑卒中患者家属照顾者的身心健康、促进脑卒中患者的全面康复、家庭幸福和社会稳定具有十分重要的现实意义和理论研究价值。目前国内对家属照顾者的相关研究多数局限于一次性横断面调查研究,缺乏贯穿疾病康复全程的纵向追踪研究。因此,本研究全程关注患者入院至入院180天,对家属照顾者心理健康进行纵向的追踪研究,旨在探讨脑卒中家属照顾者在患者疾病康复不同阶段的心理健康特点及其影响因素,探索心理健康与患者病情变化的关系,为探讨促进脑卒中患者家属照顾者心理健康,促进脑卒中患者康复的方法与措施提供参考。对象和方法以重庆市某三甲医院神经科住院治疗的100名脑卒中患者及其家属照顾者为研究对象,其中照顾者为照顾患者时间最长的18岁以上家庭成员。按疾病诊治及康复全过程,选择“入院第1天、病后7天、15天、30天、90天、180天”6个时间点,采用症状自评量表(symptom checklist 90,SCL-90)、抑郁自评量表(Self-rating Depres-sionScale,sds)、状态-特质焦虑问卷(state-traitanxietyinventory,stai)、简易应对方式问卷(thesimplifiedcopingstylequestionnaire,scsq)和社会支持评定量表(socialsupportratingscale,ssrs),对患者家属照顾者进行全程动态追踪调查。同时采用格拉斯哥昏迷评分表(glasgowcomascale,gcs)、格拉斯哥预后评分(glasowoutcomescale,gos)和脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准(nationinstituteofhealthstrokescale,nihss)对脑卒中患者神经功能进行临床评定。采用spss17.0进行数据录入与统计分析。结果1.脑卒中患者不同诊治与康复阶段家属照顾者的心理健康的变化特点(1)脑卒中患者家属照顾者scl-90各因子分及总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),入院最高,180天最低,总体呈下降趋势。(2)无论男性还是女性,脑卒中家属照顾者scl-90各因子分及总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),表现为多数因子得分呈下降趋势,但人际敏感、抑郁和精神病性三个因子得分在180天有所回升。男性和女性照顾者在入院以及7天scl-90各因子得分无显著差异(p>0.05),随着时间推移,有差异的因子越来越多,第15天男性焦虑因子得分显著高于女性(p<0.05),第30天男性强迫、抑郁、焦虑因子得分显著高于女性(p<0.05,0.01),第90天和第180天男性scl-90躯体化、强迫、抑郁、焦虑、偏执因子得分和总均分显著高于女性(p<0.05,0.01)。(3)不同年龄的家属照顾者大多数scl-90因子分及总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),多数因子得分在阶段上呈下降趋势。60岁以下组scl-90躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对因子得分和总均分呈显著的阶段差异(p<0.01),时间越长,因子分越低;60岁以上组躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性因子得分和总均分表现出阶段性差异(p<0.05,0.01),总体症状表现得分呈降低趋势,但人际敏感、抑郁和精神病性因子得分在第180天测验中得分较前一次有所提高。不同年龄组在各阶段scl-90因子得分差异不显著(p>0.05)。(4)配偶照顾者和子女照顾者大多数scl-90因子分和总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),呈下降趋势。配偶和子女各阶段得分差异不显著(p>0.05)。(5)经济状况较差和一般的照顾者在六次追踪测验中,scl-90得分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),总体得分呈下降趋势。除恐怖和精神病性外,经济状况较好的照顾者,scl-90各因子得分和总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),入院最高,180天最低,总体得分呈下降趋势。在入院、第7天经济状况较差组scl-90因子得分显著高于经济状况较好组(p<0.05,0.01),后几次差异逐步减小。(6)除恐怖和精神病性外,农村照顾组scl-90各因子得分和总均分存在显著的阶段差异(p<0.05,0.01),呈下降趋势。除恐怖和精神病性外,城镇照顾者scl-90各因子得分和总均分呈显著的阶段差异(p<0.05,0.01),总体得分呈下降趋势。入院时,农村组scl-90敌对因子得分显著高于城镇组(p<0.05),入院7天,农村组scl-90躯体化和敌对因子得分显著高于城镇组(p<0.05)。2.脑卒中患者不同诊治与康复阶段家属照顾者的抑郁、焦虑的变化特点(1))脑卒中患者家属照顾者的sds、sai和tai得分存在显著的阶段差异(p<0.05,0.01),得分呈下降趋势,入院最高,180天最低。(2)无论男性还是女性,sds、sai和tai得分呈显著的阶段差异(p<0.01),得分呈下降趋势。男性sds、sai和tai得分显著低于女性(p<0.05,0.01)。(3)不同年龄组sds、sai和tai得分呈显著的阶段差异(p<0.01),得分呈下降趋势。但不同年龄组各阶段sds、sai和tai得分差异不显著(p>0.05)。(4)配偶和子女照顾者sds、sai和tai得分存在显著的阶段性差异(p<0.01),得分呈下降趋势。但配偶和子女各阶段sds、sai和tai得分差异不显著(p>0.05)。(5)不同经济条件的照顾者sds、sai和tai得分呈显著的阶段差异(p<0.01),得分呈下降趋势。在入院测验中,不同经济下的照顾者sds、sai和tai得分差异不显著(p>0.05),但从入院第7天开始,经济一般组sds、sai和tai得分显著高于经济较差组(p<0.05,0.01),第30天、90天、180天,经济一般组sds、sai和tai得分显著高于经济较好组(p<0.05)。(6)城镇和农村照顾者sds、sai和tai得分呈显著的阶段差异(p<0.01),总体呈下降趋势,但城镇照顾者的得分趋势较农村照顾者更为离散,农村照顾者得分相对较为稳定。入院阶段农村组tai得分显著高于城镇组(p<0.05)。3.脑卒中患者不同诊治与康复阶段家属照顾者的社会支持变化特点(1)卒中患者家属照顾者的客观支持、支持总分存在显著的阶段差异(p<0.05,0.01),得分呈上升趋势。(2)女性客观支持得分呈显著的阶段差异(p<0.05),总体呈上升趋势;男性社会支持各因子得分均未发现统计学差异(p>0.05);入院阶段男性主观支持得分显著高于女性(p<0.05)。(3)不同经济状况的照顾者客观支持、主观支持、支持利用度和支持总分未发现阶段性统计学差异(p>0.05),第30天、90天、180天,经济较好组客观支持得分显著高于经济一般组(p<0.05,0.01),从第7天到第180天,经济较好组主观支持得分显著高于经济一般组(p<0.05,0.01),经济较好组各阶段支持利用度得分和社会支持总分皆显著高于经济一般和经济较差组(p<0.05,0.01),经济一般组支持利用度得分皆显著高于经济较差组(p<0.05,0.01),第7天和第90天经济一般组社会支持总分显著高于经济较差组(p<0.05)。(4)“≥60岁”组客观支持得分存在显著的阶段差异(p<0.05),得分呈上升趋势;两个年龄组各阶段主观支持、客观支持、支持利用度得分皆不存在统计学差异(p>0.05)(5)家属照顾者客观支持得分与scl-90各因子得分呈显著负相关(p<0.05,0.01);除人际敏感、恐怖和精神病性外,scl-90各因子与主观支持得分呈显著负相关(p<0.05,0.01);除人际敏感和精神病性外,支持利用度得分与scl-90因子得分呈显著负相关(p<0.05,0.01),除人际敏感外,社会支持总分与scl-90各因子得分呈显著负相关(p<0.05,0.01)。(6)家属照顾者社会支持各个指标得分与sds、sai和tai得分皆呈显著负相关(p<0.05,0.01);应对方式得分和sds和tai得分呈显著负相关(p<0.05,0.01),与sai无显著差异(p>0.05)。4.脑卒中患者不同诊治与康复阶段家属照顾者的应对方式变化特点(1)卒中患者家属照顾者的积极应对和消极应对得分存在显著的阶段差异(p<0.05,0.01),积极应对得分呈上升趋势,入院最低,180天最高;消极应对方式在第15天时轻微降低,之后逐步上升。(2)女性积极应对和消极应对得分存在显著的阶段差异(p<0.05,0.01),呈上升趋势,男性照顾者两种应对方式则无阶段性差异(p<0.05)。入院、第7天和第180天男性积极应对和消极应对得分显著高于女性(p<0.05,0.01),第15天和第90天时男性积极应对方式得分显著高于女性(p<0.05)。(3)无论经济一般组还是经济较好组,积极应对得分皆存在显著的阶段差异(p<0.01),得分呈上升趋势。经济条件一般组从第7天到第180天积极应对得分显著低于经济较差组(p<0.05,<0.01),经济较好组各阶段积极应对得分皆显著高于经济条件一般组(p<0.05,0.01),第90天、180天经济一般组消极应对得分显著低于经济较差组(p<0.01),除第15天外,经济较好组消极应对得分均显著高于经济一般组(p<0.05,0.01)。(4)“≥60岁”组积极应对和消极应对方式得分皆存在显著的阶段性差异(p<0.05,0.01),得分呈上升趋势。在各阶段两个不同年龄组得分未发现显著的统计学差异(p>0.05)。(5)除抑郁、偏执外,scl-90各因子分与积极应对和消极应对方式得分呈显著负相关(p<0.05,0.01)。5.脑卒中患者病情追踪结果1)脑卒中患者意识水平得分呈现显著的阶段差异(p<0.05),呈先快后慢的上升趋势,入院最低,180天最高。(2)患者神经功能缺损得分呈现显著的阶段差异(p<0.05),总体呈先快后慢的下降趋势,入院最高,180天最低。(3)卒中残障得分呈现显著的阶段差异(p<0.05),第30天测验时最低,第180天测验时最高,总体呈上升趋势。6.家属照顾者心理健康与脑卒中患者病情的关系(1)照顾者scl-90均分以及各个症状因子得分与卒中患者意识水平得分呈显著负相关(p<0.01),与神经功能缺损得分呈显著正相关(p<0.05,0.01)。除了人际敏感、恐怖和精神病性外,scl-90各因子得分与卒中残障得分与得分成显著负相关(p<0.01)。(2)家属照顾者的sds、sai和tai与患者意识水平呈显著负相关(p<0.01),与患者神经缺损程度成显著正相关(p<0.01),卒中残障评分与sds、sai和tai显著负相关(p<0.01)。(3)积极应对、消极应对、主观支持、支持利用度皆与意识水平得分呈显著正相关(p<0.01),与神经缺损程度呈显著负相关(p<0.01)。卒中残障评分与积极应对、消极应对、主观支持和支持利用度得分呈显著正相关(p<0.01)。结论1.脑卒中患者家属照顾者的心理健康状况呈现明显的阶段特点,随患者病情的康复,家属照顾着心理健康水平逐渐提高。入院第7天照顾者心理问题最为突出,7-15天变化显著,岁家属照顾者进行心理干预应抓住入院后7-15天的心理干预“黄金期”。2.脑卒中家属照顾者心理健康状况在性别、年龄、来源地、经济状况、与照顾者的关系等人口学变量上存在不同程度的差异。女性、农村人口、经济较差的人群心理健康问题突出,是需要重点关注的人群。改善家属照顾者的心理健康状况要因人而异,选择合适的干预或支持方式。3.脑卒中患者家属照顾者的心理健康与社会支持和应对方式有关,良好的社会支持、积极或消极的应对方式都有利于家属照顾者的心理健康。4.脑卒中患者家属照顾者的心理健康与患者病情密切相关,两者很有可能相互影响,互为因果,因此脑卒中患者及家属照顾者心理干预应同步进行。