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牙外伤是口腔常见病、多发病,以儿童牙外伤最为多见,年轻恒牙外伤占恒牙外伤的50-70%,是造成儿童牙齿缺损乃至缺失的重要因素。尽可能为外伤年轻恒牙保留活髓从而促进牙根继续发育是其诊疗的关键所在。为外伤年轻恒牙制定科学合理的诊疗方案取决于能否早期对其牙髓状态进行准确判断,而传统的牙髓感觉测试方法难以用于年轻恒牙,患儿主观反馈常不准确,故探寻一种新型、客观、精确、可靠的牙髓活力检测方法对外伤年轻恒牙的诊疗及预后意义重大。激光多普勒血流检测仪(laser doppler flowmetry,LDF)是一种无痛、无创、客观的牙髓活力检测方法,其检测对象是牙髓血流量(pulpal blood flow,PBF)的变化,具有客观准确的优势,可将其应用于年轻恒牙牙髓活力检测。本研究针对儿童牙外伤后牙髓状态判断困难这一难题,结合国内外牙髓状态检测研究现状,通过收集不同年龄段正常组和不同类型牙外伤病例组,对其进行激光多普勒牙髓血流测试并结合临床及影像学检查结果,总结分析激光多普勒牙髓血流测试在不同年龄段青少年人群前牙PBF的正常参考值范围及相关影响因素,同时探索三个外伤组(牙震荡、亚脱位、简单冠折)患牙PBF转归规律,并进一步统计其临床符合率,验证LDF是否具有较高的灵敏度和特异度,从而为早期较为准确地判断外伤年轻恒牙的牙髓状态提供可靠的检测手段,为制定或调整诊疗计划及远期预后评估提供参考依据。第一部分LDF检测不同年龄段青少年前牙PBF的临床参考值目的:收集7-12岁及20岁左右健康志愿者的上颌中切牙和侧切牙的PBF检测值,统计分析计算其生理状态下的“临床参考值范围”。方法:根据LDF工作原理,制定本研究的纳入排除标准,估计实验所需样本量,经空军军医大学口腔医院伦理委员会审批后招募志愿者并签订知情同意书,按规范操作流程采集数据。根据PBF检测结果,利用SPSS 19.0进行区间估计、卡方检验及随机区组分析,计算其临床参考值范围并讨论影响PBF的相关因素。结果:通过预实验进行样本量估计,计算得:20岁左右青年组所需样本量为385人,7-12岁儿童组所需样本量为584人。通过招募空军军医大学本科学员,经筛选符合纳入标准的学员为400人(男250人,女150人),满足实验样本量需求;通过招募7-12岁前牙健康的学龄儿童,实际收集符合纳入标准的学龄儿童682人(男358人,女324人),中切牙1364颗,侧切牙1180颗,满足样本量检测需求,结果有效。通过计算得出本研究中20岁左右青年人群前牙的PBF临床参考值范围是:男性12牙:8.85±1.48,11牙:9.43±1.53,21牙:9.38±1.51,22牙:8.84±1.47;女性12牙:9.63±1.47,11牙:10.14±1.58,21牙:10.23±1.58,22牙:9.68±1.34。不同性别12-22牙PBF检测值之间的差异具有统计学意义(P<0.05),PBF与年龄之间未见具有统计学意义的相关性(P>0.05),无论男性还是女性样本,中切牙PBF检测值高于侧切牙,差异具有统计学意义(P<0.05)。7-12岁儿童组前牙的PBF临床参考值范围是:12牙:10.40±1.90,11牙:8.56±1.50,21牙:8.97±1.49,22牙:10.42±1.91。不同性别样本PBF检测值之间差异无统计学意义(P>0.05),中切牙PBF低于侧切牙,差异具有统计学意义(P<0.001),与年龄变化存在具有统计学意义的相关性(P<0.05)。结论:LDF检测20岁左右青年组前牙PBF与性别存在具有显著统计学意义的相关性(P<0.05),男女正常参考值范围略有不同,女性较男性略高,中切牙与侧切牙PBF间差异具有统计学意义(P<0.05),与年龄变化不存在具有统计学意义的相关性(P>0.05)。7-12岁学龄儿童组PBF在不同性别样本之间差异无统计学意义(P>0.05),中切牙PBF较侧切牙略低,差异具有统计学意义(P<0.05),与年龄变化存在具有统计学意义的相关性(P<0.05),呈现随年龄增长逐渐上升后趋于平稳或略有下降的趋势。第二部分探索使用LDF检测外伤牙PBF的临床符合率目的:通过使用LDF检测患儿简单冠折、牙震荡和脱位牙PBF,结合临床及影像学检查结果,统计其真阳性和真阴性数量,计算其临床符合率,有效验证LDF检测外伤牙PBF是否具有较高的灵敏度(sensitivity,Se)和特异度(specificity,Sp)。方法:根据Andreasen分类法结合激光多普勒血流测试方法原理,制定本研究纳入排除标准,临床收集儿童牙外伤病例,签订知情同意书,建立受试者病例档案,按LDF规范操作流程采集受试者患牙PBF。根据诊断实验和标准诊断四格表,对所收录患儿病例的PBF数据进行整理并结合临床和影像学检查结果,制定相应的阳性和阴性标准。阳性标准:PBF低于第一部分所得到的正常参考值范围,临床检查有叩痛、松动或变色,影像学检查见根尖暗影,诊断性开髓结果提示牙髓坏死或失活状态者;阴性标准:PBF在正常参考值范围,患牙临床检查无明显叩痛、松动或变色,影像学检查未见明显异常,随访观察未见病理学改变。结果:经计算,LDF检测简单冠折组患牙PBF的临床符合率为91.81%,Sp为99.76%,Se为41.54%;牙震荡组临床符合率为90.23%,Sp为100%,Se为7.14%;脱位牙组临床符合率为87.77%,Sp为100%,Se为47.17%。可见使用LDF检测外伤牙PBF有着较高的特异度,但灵敏度相对较低,诸多可能因素(早期血管挫伤、外伤后根骨粘连、根管钙化、根折、补料的透射因素、氟斑牙等)导致假阳性率相对较高,但这类情形多可结合临床及影像学检查结果得以排除。LDF检测外伤牙PBF总的临床符合率高达90.42%,可为外伤牙的诊疗提供较为可靠的理论依据。结论:LDF检测外伤牙PBF有着较高的临床符合率,假阳性多见于外伤牙早期,尤以牙周支持组织损伤较为多见。考虑可能与其根尖处血管发生可逆性挫伤有关,此外牙周支持组织损伤亦容易发生根骨粘连或根管钙化等,治疗过程中的保守理念在一定程度上也增加了假阳性的机率。总体而言,LDF可为判断外伤牙(尤其是外伤年轻恒牙)牙髓状态提供较为准确的依据。第三部分LDF用于简单冠折、牙震荡和亚脱位患牙PBF转归趋势的探索研究目的:通过使用LDF测量符合Andreasen分类法的典型简单冠折、牙震荡和亚脱位患牙PBF,统计分析其转归趋势,并探讨其相关影响因素。方法:根据Andreasen分类法结合激光多普勒血流测试方法原理,制定本研究纳入排除标准,临床收集儿童牙外伤病例,签订知情同意书,建立受试者病例档案,按LDF规范操作流程采集受试者患牙PBF。在患牙受伤后1、3、6和12个月预约患者进行复查,如有异常可适当缩短复查周期。对检测结果使用SPSS 19.0统计分析,分别获取简单冠折患牙经间接牙髓治疗或直接充填术后、牙震荡和亚脱位患牙PBF的转归趋势规律,探讨分析产生该趋势的相关因素。结果:简单冠折组患牙早期PBF值多较高,呈现髓腔充血状态,在随访3-6个月后逐渐降至正常范围并趋于稳定,少部分患牙早期PBF低于正常值,其多伴有一定的松动,随访过程中逐渐上升至或略低于正常范围并趋于平稳。间接牙髓治疗组和直接充填组其PBF转归趋势基本一致,但远期随访发现直接充填术后发生牙髓坏死的概率较高,预后较间接牙髓治疗欠佳。简单冠折患牙发生牙髓坏死的时间多为外伤后半年左右,亦可见于外伤后1-2年内,故冠折患牙应至少随访1-2年。不同年龄的患牙PBF转归趋势与整体趋势保持一致。牙震荡患牙PBF在外伤早期略低,整体转归趋势较为平稳,不同年龄的患牙PBF转归趋势基本一致。亚脱位患牙PBF在受伤早期偏低,常见于外伤后1个月内,随着随访时间延长患牙PBF可逐渐上升至正常范围,部分患牙发生牙髓坏死,其转归趋势呈现为逐渐上升,在伤后3-6月逐渐趋于平稳,远期随访可见部分患牙PBF出现下降趋势。结论:简单冠折组患牙PBF随时间变化的转归趋势为早期略高于正常值范围,随访3-6个月后逐渐降至正常范围并逐渐趋于稳定,不同年龄的患牙PBF转归趋势与整体基本一致,直接充填术后发生牙髓坏死率较高,远期预后较间接牙髓治疗术欠佳,术后应注重对患牙PBF的定期随访复查,以便早期对出现病理性改变的患牙进行有效干预。牙震荡与亚脱位组患牙PBF随着随访时间延长,大多数患牙PBF逐渐恢复正常并趋于平稳。牙震荡对牙髓血流的影响较小,整体转归趋势平稳;亚脱位患牙早期PBF偏低,出现牙髓坏死的概率相对较高,故早期对松动明显的亚脱位患牙进行有效地固定意义重大。