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心脏瓣膜置换术(Heart Valve Replacement,HVR)是目前治疗心脏瓣膜病最常见方法。机械瓣膜置换(Mechanical Heart Valve Replacement,MHVR)术后患者需要接受终身口服抗凝药物治疗,并往返区域中心医院进行抗凝随访。国内外相关研究提示患者的服药依从性、定期复查依从性、生活方式依从性及自我监测依从性与抗凝治疗期间血栓、栓塞及出血事件发生率有关,而患者的服药及定期复查依从性不容乐观,患者生活方式、自我监测依从性的研究相对较少,现状尚不清楚。随着术后时间的延长,患者的抗凝依从性处在动态变化的过程之中,变化趋势也尚不确切。近年来,基于互联网技术的远程医疗已越来越多的应用在我国的慢性病管理中,能否将远程医疗运用于基层医疗机构为MHVR术后患者提供抗凝治疗,以满足医疗资源相对短缺、交通不便地区患者的抗凝随访需要,其抗凝效果能否与区域中心医院同质尚不明确。目的:了解MHVR术后患者抗凝治疗依从性随术后时间的变化特点,分析影响患者服药依从性、定期复查依从性、生活方式依从性及自我监测依从性的相关因素,为改善患者抗凝治疗依从性提供时间节点和干预思路。依托“川东北地区瓣膜病抗凝社区数据库”(以下简称抗凝社区数据库)在基层合作医疗机构的应用,探索为解决卫生医疗资源短缺、交通不便地区患者的抗凝随访和治疗的远程方案,以期为构建可追踪随访、与基层医疗机构联动的心脏瓣膜病科学抗凝管理模式提供依据。方法:1.机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性现状调查1.1选取2011年1月至2017年12月于川北医学院附属医院行机械瓣膜置换术患者为研究对象。1.2通过门诊面对面调查、电话访谈等方式,采用抗凝治疗依从性量表评估术后患者的抗凝治疗依从性。1.3应用方差分析两两比较分析不同术后时间患者抗凝治疗依从性得分的水平差异,χ~2趋势检验分析依从性随术后时间的变化趋势,应用单因素及多重线性回归分析其影响因素。2.远程随访抗凝治疗在基层医疗机构应用的效果研究2.1选择川北医学院附属医院胸心外科2018年1月至6月间行机械瓣膜置换术并接受口服华法林抗凝治疗的患者为研究对象。患者均进行6个月的随访,将以“抗凝社区数据库”为载体合作的基层医疗机构内由经我院培训合格的基层医生开展抗凝随访和治疗的患者确定为观察组,将常规于我院进行抗凝随访和治疗的患者确定为对照组。2.2比较两组患者在随访期间:抗凝依从性得分,国际标准化比值(Internal Normalized Ratio,INR)检测频率、达标率,抗凝治疗期间血栓、栓塞及出血事件发生率及抗凝治疗随访满意度的差异。结果:1.机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性现状调查1.1术后患者抗凝依从性总分34.61±7.75分,46.22%的患者抗凝依从性处于中等及以下水平。对不同术后时间患者抗凝依从性总分及各维度依从性得分进行比较,方差分析结果显示不同术后时间患者的抗凝依从性总分及各维度依从性得分水平不同或不全相同(P<0.05),再进行两两比较,结果显示术后1年与术后2年患者的服药依从性得分存在显著差异(P<0.05)。1.2χ~2趋势检验分析显示患者抗凝依从性总分及各维度得分均呈逐年下降趋势(P<0.05)。1.3术后患者抗凝依从性的单因素分析显示不同性别的患者在生活方式依从性方面差异有统计学意义(P<0.05),来自不同居住地(城镇和农村)患者在依从性的总分、服药及定期复查依从性得分存在差异(P<0.05);多重线性回归分析显示居住地是依从性总分、服药及定期复查依从性得分的影响因素(P<0.001),而性别是患者生活方式依从性得分的影响因素(P<0.05)。2.远程随访抗凝治疗在基层医疗机构应用的效果研究2.1共纳入符合既定标准的MHVR术后患者77例,其中1例死亡,2例患者因跟随子女居住、1例外出打工而剔除,有效完成临床研究者共73例,对照组40例,观察组33例。两组患者年龄、性别、居住地、文化程度、手术类型等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2.2经过6个月的抗凝随访和治疗,对照组与观察组抗凝依从性总分36.95±8.15 vs.38.67±6.12分无统计学差异(P>0.05)。抗凝依从性各维度:两组在生活方式依从性得分有统计学差异(P<0.05),而在服药依从性、定期复查依从性及自我监测依从性得分方面差异无统计学意义(P>0.05)。2.3两组患者的INR检测频率、达标率未发现明显差异(P>0.05)。2.4两组患者间抗凝总并发症、出血和栓塞发生率未发现明显差异(P>0.05)。2.5两组患者在抗凝治疗随访满意度方面未发现明显差异(P>0.05)。结论:1.调查地区MHVR术后患者抗凝依从性总体偏低,尤其是患者的定期复查依从性和自我监测依从性。2.MHVR术后患者的抗凝依从性呈逐年下降趋势,尤其是术后1年后的患者。3.农村患者的服药依从性和定期复查依从性差。4.患者对远程随访抗凝治疗的接受度高,抗凝随访效果有效,建议推广。