一、研究背景 肝癌为常见的消化道恶性肿瘤，根据其组织来源不同，可分为原发性肝癌与转移性肝癌两类。原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，而机体其他器官和组织的癌肿通过血行播散、淋巴道转移和直接蔓延等途径转移至肝脏形成继发性肝癌，其发病率存在地域性差异，我国的转移性肝癌发病率约为原发性肝癌的1.2倍，在西方国家则可高达20倍。 众多研究表明，转移性肝癌与原发性肝癌具有截然不同的表现，故对于典型病例，诊断上多无困难，但随着各种影像学技术的高速发展，很多肝内微小病变已经能在早期得到发现，临床上有相当部分以单个肝内病灶为主的肝转移癌病人，原发灶一时难以明确，难以与原发性肝癌鉴别开来。 目前转移性肝癌的研究主要集中在影像学特征上，而关于其临床特点和诊断程序却少有报道。既往对于转移性肝癌的诊断一般在原发癌发现以后，这使得很多病人失去手术切除机会，治愈率和生存率均下降。对于后发性肝转移的病人诊断上多无困难，但对于同时性肝转移（即肝转移灶和原发灶同时出现）以及先驱性肝转移（原发灶较小而不易被发现，肝转移灶生长快速而首先被查证）的病人，诊断上则存在一定困难。由于癌肿性质的明显差别，预后不同，治疗方法各异，因此区分原发性肝癌与转移性肝癌，以及明确转移性肝癌的原发灶等问题显得十分重要。 二、研究目的 1.通过分析已确诊的转移性肝癌的原发癌灶来源，总结其常见的原发癌。 2.通过比较转移性肝癌组与原发性肝癌组在临床表现和实验室检查，以探讨转移性肝癌的特征。 3.分析不同来源的转移性肝癌特点。 4.探讨原发癌灶不明确的转移性肝癌的特点。 5.探讨肝内占位性病变的诊断程序，以期提高转移性肝癌的诊断率。 三、研究对象和方法 1.研究对象： 本研究为回顾性分析，以1996年1月至2008年5月入住我院的肝癌患者为研究对象，转移性肝癌患者398例，原发性肝癌患者336例。 2.观察指标： 记录入选病例患者的住院病历记录情况，包括既往史及肿瘤家族史，是否存在肝炎及其感染模式；临床症状和体征、并发症；病理诊断类型；生化检查指标；肿瘤标志物水平；影像学检查结果等。 3.方法： 使用统一的调查表调查入选病例，资料收集后以Office Excel建立资料库，各指标因素量化后由SPSS13.0软件完成统计。计量资料均以均数士标准差（x±s）表示。两组均数比较应用独立样本的t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，非正态计量数据比较应用秩和检验。一个因变量和其它多个自变量的相关性分析采用线性回归分析。计数数据的描述以率和构成比表示，两组比较对比应用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 四、结果 1.转移性肝癌及原发性肝癌的比较 398例转移性肝癌患者平均年龄为（55.9±13.2）岁，老年患者（年龄≥60岁）16c例，占41.0％，男女比例为1.3:1。转移性肝癌的原发癌以大肠癌（41.1％）、乳腺癌（10.8％）和胃癌（9.5％）；女性转移性肝癌最常见原发癌为大肠癌（42.3％）、乳腺癌（23.5％）和妇科肿瘤（5.1％）；男性转移性肝癌最常见原发癌为大肠癌（42.2％）、胃癌（12.1％）和鼻咽癌（8.3％）。 转移性肝癌与原发性肝癌患者中有乙型肝炎感染者分别为46例（12.8％）及269例（81.8％），乙型及丁型肝炎重叠感染者分别为0例（0.0％）及12例（3.7％），总体症状分别为177例（44.5％）及249例（74.1％），肝区疼痛分别为19例（4.8％）及137例（40.8％），非特异性症状分别为73例（18.3％）及83例（24.7％），有体征者分别为112例（28.1％）及181例（53.9％），有并发症分别为1例（0.3％）及33例（9.8％），有肝硬化者分别为12例（3.0％）及225例（67.0％），转移性肝癌的上述临床特点均较原发性肝癌少见，其差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 转移性肝癌与原发性肝癌患者中有门静脉癌栓分别为7例（1.8％）及111例（33.0％），有淋巴结转移分别为71例（17.8％）及35例（10.4％），左半肝癌分别为53例（13.3％）及94例（28.0％），右半肝癌分别为143例（35.9％）及225例（67.0％），全肝癌分别为202例（50.8％）及17例（5.1％），单个病灶分别为112例（26.5％）及284例（84.8％），多个病灶分别为293例（73.6％）及52例（15.5％），病灶直径≤5cm者分别为209例（58.7％）及109例（32.6％），直径>5cm者分别为147例（41.3％）及225例（67.4％），这些病理特点的差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 转移性肝癌AFP水平较原发性肝癌低，而GGT、ALP、CEA、CA125和CA199水平较原发性肝癌高，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.单个病灶转移性肝癌的临床特征： 单灶性转移性肝癌与单灶性原发性肝癌患者中乙型肝炎感染者分别16例（16.8％）及230例（82.4％），乙型及丁型肝炎重叠感染者分别为0例（0.0％）及11例（3.9％），总体症状分别为41例（39.0％）及212例（74.6％），肝区疼痛分别为5例（4.8％）及122例（43.0％），有体征者分别为23例（21.9％）及154例（54.2％）（P<0.01），有并发症分别为1例（1.0％）及30例（10.6％），有肝硬化者分别为6例（5.7％）及189例（66.5％），单灶性肝转移癌的上述临床特点均较单灶性原发性肝癌少见，这些临床特点的差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 单灶性转移性肝癌与单灶性原发性肝癌患者中有门静脉癌栓分别为3例（2.7％）及92例（32.4％），有淋巴结转移分别为22例（19.6％）及24例（8.5％），病灶直径≤5cm者分别为73例（73.7％）及88例（31.2％），直径>5cm者分别为26例（26.3％）及194例（68.8％），这些病理特点的差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 单灶性转移性肝癌AST、GGT、ALP和AFP水平较单灶性原发性肝癌低，而CEA水平较单灶性原发性肝癌高，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。根据评分模型，选择以3.4分作为鉴别单灶性转移性肝癌与单灶性原发性肝癌的临界值。 3.消化系源性与非消化系源性肝转移癌比较： 消化系源性转移性肝癌与非消化系源性转移性肝癌患者中总体症状分别为137例（51.7％）及40例（30.1％），消化道症状分别为89例（33.6％）及19例（14.3％），这些临床特点的差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 消化系源性转移性肝癌与非消化系源性转移性肝癌患者中远隔部位转移分别为15例（5.7％）及28例（21.1％），左半肝癌分别为43例（16.2％）及10例（7.5％），右半肝癌分别为102例（38.5％）及41例（30.8％），全肝癌分别为120例（45.3％）及82例（61.7％），这些病理特点的差异是具有统计学意义的（P<0.05）。 消化系源性肝转移癌CEA和CA199水平非消化系源转移性肝癌为高，而CA125水平较非消化系源性肝转移癌为低，两组差异具有统计学意义（P<0.05）；选择以CEA水平为8.5ug/L作为鉴别肠道源性与非肠道源性肝转移癌的临界值。 4.原发癌灶明确与不明确的肝转移癌比较： 原发癌灶明确与不明确的肝转移癌患者中各项临床特点的差异均不具有统计学意义（P>0.05）。 原发癌灶明确与不明确的肝转移癌患者中各项病理特点的差异均不具有统计学意义（P>0.05）。 原发癌灶明确与不明确的肝转移癌的各项生化指标和血清肿瘤标志物的差异均无统计学差异（P>0.05）。 五、结论 1.转移性肝癌的最常见原发癌为大肠癌、乳腺癌和胃癌；女性转移性肝癌最常见原发癌为大肠癌、乳腺癌和妇科肿瘤；男性转移性肝癌最常见原发癌为大肠癌、胃癌和鼻咽癌。 2.转移性肝癌具有一定的临床特征。在转移性肝癌与原发性肝癌的鉴别中，血AFP的临界值为27.0ug/L。 3.单个病灶的转移性肝癌亦具有一定的临床特征。对于肝内单个病灶者，可应用评分模型进行转移性肝癌与原发性肝癌的鉴别。 4.消化系源性肝转移癌的病灶分布多为全肝和右肝，其次是左肝，远隔部位转移的发生率较低；在肠道源性与非肠道源性肝转移癌鉴别中，CEA的临界值为8.5ug/L。 5.原发灶不明的肝转移癌无任何特征性临床表现。