研究背景新农合实施十年来稳步发展,成效显著,对提高农村居民医疗服务可及性、公平性和风险保障发挥了积极作用。传统按服务项目付费容易导致诱导需求和道德损害,造成医疗费用增长和资源浪费,而医疗费用的持续增长将严重制约新农合制度的可持续发展。鉴于此,2011年卫生部等3部门《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》提出要加快推进新农合支付方式改革,通过改变支付方式实现对医疗服务行为的激励约束作用。支付方式改革目标有三个,即改善医疗质量、控制医疗成本、确保病人获得适宜有效的医疗护理。这些目标能否最终实现,取决于改革的支付方式能否改变医疗服务提供者的行为,医生行为是支付方式与医疗成本、质量、适宜性之间的中间变量,也是最关键的影响变量。处方行为不仅是医生最重要的医疗行为和卫生服务质量的体现,而且与医疗费用的变化密切相关。因此,在新医改的背景下研究新农合支付方式改革对医生处方行为的影响作用有着重要的现实意义。研究目的本研究总目标是在新农合制度框架下,结合支付方式改革实证研究,分析按人头支付改革方案对村医处方行为的影响,为完善新农合门诊支付系统,评价新农合支付方式改革效果,促进新农合的可持续发展提供政策依据。具体目标包括：1)了解新农合支付方式改革现状及其现存问题,分析支付方式改革对医生行为的影响；2)在新农合制度框架下设计和试点实施门诊按人头支付改革方案；3)评价按人头支付改革对村医处方行为的影响并提出政策建议。资料来源与方法本研究资料来源于欧盟“亚洲健康公平和疾病风险保障”项目,该项目选择山东省临沂市莒南县和济宁市梁山县作为项目干预县,干预时间为2011年7月1日至2012年6月30日,干预内容为新农合门诊统筹基金按人头支付,并和质量考核挂钩。以济南市平阴县作为对照县。项目分别于2011年5月和2012年7月在三县进行基线调查和跟踪调查,主要收集机构数据、卫生人员数据和处方数据等资料。采用非随机对照试验设计,通过比较试验组和对照组干预前后处方行为指标的变化来反映村医处方行为的变化特点。首先,对样本地区2010-2012年度村卫生室处方进行横断面研究,横向比较试点县与非试点县村卫生室处方；然后,对试点县2011年度和2012年度数据进行前后比较分析,纵向分析干预实施前后各项指标变化特点；进一步做倍差法分析,控制非干预因素对指标变化的影响,以此评价按人头支付改革对村医处方行为的实际效果。干预效果评价指标为处方书写合格率、单张处方药品种数>5种的比例、联用抗菌药物比例、激素使用比例和输液使用比例。统计分析方法包括描述性统计、卡方检验、方差分析和Logistic回归分析。研究结果(1)知识技能测试得分：干预后莒南县和梁山县村医的知识技能测试得分由基线时的52.02分、49.76分提高到67.46和64.58分。(2)处方书写合格率：干预使得莒南县和梁山县村医处方书写合格率分别提高了1.16倍和3.87倍,总体提高了1.22倍。(3)单张处方药品种类数超过5种的比例：干预使得莒南县村医处方5种以上药品的概率降低了83%,梁山县村医处方5种以上药品的概率降低了68%,总体下降78%。(4)联用抗菌药的比例：干预使得莒南县村医联用抗菌药的概率降低了66%,梁山县村医联用抗菌药的概率降低了37%,总体下降57%。(5)激素处方比例：干预使得莒南县村医使用激素处方的概率降低了39%,梁山县村医使用激素处方的概率变化不显著,总体下降41%。(6)输液处方比例：干预使得莒南县村医使用输液处方的概率下降5%,梁山县村医使用输液处方的概率降低了27%,总体下降26%。结论经过干预,试验组大多数乡镇卫生院不断加强对所辖村卫生室的监管,总体扣分值逐步降低,说明考核使得基层医疗机构对卫生服务质量更加重视；试验县村医知识技能测试得分有所提高,但提高幅度不大,村医整体的专业知识能力仍处于较低水平；所测量的村医处方行为指标明显得到改善,处方用药趋于合理。在新农合门诊支付方式选择上,要兼顾控制成本与监管服务质量,按人头支付与质量考核相结合的方式不失为一种新思路。政策建议(1)加大新农合支付方式改革力度,完善农村基层卫生机构激励机制；(2)完善村卫生室处方管理制度,加强村医合理用药行为管理；(3)完善支付制度改革配套政策。