背景与目的脑室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是出血性脑血管病的一种类型,常常造成病人预后不良。尤其是全脑室积血呈脑室铸形改变的重症脑室出血患者预后更差,死亡率高达50%～75%。其中脑室血肿量和持续时间与病人死亡密切相关。及时清除血肿是IVH治疗的最佳目标。IVH传统的治疗方法包括手术清除血肿和脑室外引流(External ventricular drain, EVD)。但由于手术创伤、感染、引流管堵塞等并发症,术后病人生存率并未改观,死亡率近30%。另外脑室穿刺有1%再出血风险,感染发生率10%～20%,随着引流时间延长,感染风险更高。近年来脑室内纤溶治疗的动物实验和临床观察都表明,脑室内应用纤溶制剂治疗IVH安全有效,可明显改善病人预后,减轻神经功能缺损,提高生存率。一系列临床观察提示尿激酶脑室内纤溶治疗IVH有效。已有研究报道鞘内尿激酶注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH)有效,但有关尿激酶鞘内注射治疗脑室出血从基础研究到临床观察的系列研究少见报道。本研究就是通过鞘内注射的方法将尿激酶注射进入蛛网膜下腔,使其通过第四脑室正中孔和侧孔直接溶解第四脑室内的血肿,进而溶解第三脑室和侧脑室内的血液肿块。观察该疗法对脑室内血肿溶解效应和脑室出血患者的治疗效果。方法该研究包括两部分内容。第一,动物实验：随机选取成熟雄性、体重250g～350g Sprague- Dawley(SD)大鼠40只,随机均分为对照组(A1)和模型组(B1)。采用颅骨钻孔右侧侧脑室自体新鲜股动脉血注射法制备脑室出血动物模型(B1),A1组只做颅骨钻孔不做颅内注射。在注射后6h、24h(1d)、72h(3d)、120h(5d)和168h(7d),分别制备大鼠脑组织标本切片(1mm)和光学显微镜组织切片(5um),直接观察脑组织标本切片和光镜下观察脑室内血液残留状况。随后另取40只成熟雄性SD大鼠,体重250g～350g,随机均分为正常组(A2)生理盐水对照组(A3)、模型组(B2)和模型+鞘内尿激酶注射组(C1),注射后24小时分别观察脑组织病理和含水量改变、热休克蛋白70(Heat Shock Protein 70, HSP70)表达的差异和脑脊液S100蛋白β(S100β)含量变化。第二,临床观察研究：基于上述动物实验结果,对鞘内注射尿激酶治疗脑室出血开展了前瞻、开放、病例对照临床研究。共纳入27例脑室出血患者[包括脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)或SAH破入脑室],均为2009年1月至2010年5月期间神经内科住院病人,根据患者或家属知情同意选择鞘内尿激酶注射治疗(C2组)或脑室引流+尿激酶灌洗治疗或保守治疗(A4组)。C2组鞘内注射尿激酶剂量依据脑室内血肿量,在发病12h后给予20000IU～50000IU尿激酶,次日复查头颅CT依据脑室内血肿残留量,决定是否重复应用；A4组尿激酶剂量20000IU,脑室内注射,12h1次,至脑脊液清亮为止。采用Glasgow coma scale (GCS)观察意识状况；Mehta评分判断脑积水(Mehta scale MS); Glasgow outcome scale(GOS)判断预后,National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)判断神经功能缺损水平。结果第一,动物实验：侧脑室注射血液后B1组有2只大鼠先后死亡,死亡率为10%；其余18只大鼠中有16只发现脑室内血液残留,模型成功率88.9%。B2组大鼠脑室周围组织疏松,室管膜连续性破坏；HSP70在皮层表达明显；脑脊液S100β含量明显升高,脑组织含水量增加。鞘内尿激酶注射后C1组大鼠脑室内血肿溶解完全；脑组织病理损伤明显减轻；HSP70在皮层表达减少；脑脊液S100β含量和脑组织含水量明显下降。提示鞘内注射尿激酶治疗实验性大鼠脑室出血有效。第二,临床观察研究：27例病人中,C2组患者者15例,A4组患者12例。两组病人入院时GCS和MS无差异,但出院时差异明显(GCS 10.36±1.75 vs8.56±1.5；MS 0.6±0.23 vs 1.2±0.45；P<0.01),且C2组患者意识清醒恢复时间明显小于A4组患者(t=5.07,P=0.000)；NIHSS入院时两组比较无差异(21.03±6.78 vs 22.31±7.32,P=0.80),但出院时差异明显(13.21±5.73 vs19.32±4.52,P=0.002)。C2组GOS出院时明显优于A4组(5.0±0.21 vs 3.8±1.1,P<0.01)。对于伴有颅内血肿的C2组患者,其血肿吸收速度随尿激酶鞘内注射次数变化为：首次治疗3.25±1.17ml；2次治疗4.63±2.39ml；3次治疗6.29±2.63ml；4次治疗7.00±3.61ml。其中3次治疗血肿吸收速度明显高于首次治疗(t=2.801,P=0.031)。治疗过程中未发现颅内再出血患者,治疗前和治疗结束后血凝功能检查(PT-SEC：凝血酶原时间；PT-INR：国际标准化比率；FIB：纤维蛋白原；APTT：部分活化凝血活酶时间；TT：凝血酶时间)无异常(P>0.05)。初步证明鞘内注射尿激酶治疗IVH有效。结论1.应用新鲜自体动脉血侧脑室注射法建立的大鼠脑室出血动物模型,临床模拟度和模型成功率高；2.实验性大鼠脑室出血后,HSP70在皮层表达明显,脑脊液S100β含量升高,提示侧脑室注射自体新鲜动脉血可造成远隔部位的皮层损害；3.鞘内注射尿激酶后,实验性脑室出血大鼠脑室内血肿溶解完全,室管膜及室周组织病变减轻,皮层脑组织HSP70表达减少,脑脊液S100β含量下降,脑组织含水量减少。提示鞘内注射尿激酶治疗实验性大鼠脑室出血可加速血肿溶解,减轻IVH相关性脑组织病理损伤；4.临床初步观察表明,鞘内注射尿激酶能明显改善脑室出血患者意识障碍程度,缩短意识清醒恢复时间,促进神经功能恢复。提示鞘内注射尿激酶可改善脑室出血患者的预后；5.对于伴有颅内血肿的IVH患者,其颅内血肿吸收速度随鞘内尿激酶注射治疗次数增加而增加,尤以治疗3次后血肿吸收速度最为明显。提示鞘内尿激酶注射治疗IVH伴颅内血肿患者,以3次以上治疗为佳；6.鞘内注射尿激酶未发现颅内血肿扩大和凝血功能变化,提示该组病人临床急性期应用尿激酶鞘内注射治疗安全。