第一部分超声刀对新西兰兔胸主动脉血管壁的热损伤研究目的探讨用超声刀进行兔子胸主动脉血管鞘内解剖对血管壁的热损伤效应。方法按解剖血管鞘所用工具的不同,将54只新西兰兔随机分为使用超声刀的快挡组(MAX组)、慢挡组(MIN组)或组织剪组(对照组),每组18只。将新西兰兔固定、麻醉后,打开胸腹腔,找到胸主动脉,分别用超声刀的快挡键、慢挡键及组织剪打开目标血管的血管鞘,每次控制超声刀的时间为3秒,对照组兔子用组织剪纵向打开血管鞘,随后取超声刀操作部位的血管组织,即用10%福尔马林溶液固定标本,2小时后进行标本的修剪、脱水、石蜡包埋、切片及HE染色,在普通光学显微镜下观察血管壁的外膜、中层及其间隙组织的形态学改变。结果三组实验动物在解剖目标血管过程中均未出现操作部位血管壁的肉眼损伤或出血。对照组及MAX组的动物术后血管壁完整,未见血管壁的外膜、中层的破坏或组织结构紊乱等异常,但在MIN组中,可见1只实验动物出现目标血管壁外膜的轻微损伤和破坏。结论用超声刀解剖兔子胸主动脉血管鞘总体是安全的,并未对血管壁造成明显的热损伤效应,但使用超声刀慢挡键在血管鞘与血管外膜间隙操作时,仍可能对血管壁外膜造成轻微损伤,提示在进一步的研究及可靠结论得出前,应用超声刀,特别是使用其慢挡键(MIN键)进行人体血管鞘的解剖尚需谨慎,并需遵循正确使用方法。第二部分 胃癌患者术中采用超声刀清扫血管鞘淋巴结的价值与风险目的比较血管鞘内淋巴清扫与血管鞘外淋巴清扫在进展期胃癌患者行胃癌D2根治术中的疗效和安全性。方法回顾性分析2013年6月至2014年10月在广州军区广州总医院普通外科收治的47例行胃癌根治手术的患者的临床资料。分成血管鞘内淋巴清扫组(VLND组)23例及血管鞘外淋巴清扫组(NVLND组)24例,两组患者术中均由同一医师主刀行标准“D2胃癌根治术”。根据2011版胃癌诊疗指南,D2胃癌根治术是进展期胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当实行标准的胃癌D2根治手术。根据指南,手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。VLND组患者在行胃癌D2根治手术的基础上,如行“胃癌根治术(远端胃)”,则进行肝固有动脉、肝总动脉、胃左动脉、脾动脉血管鞘清扫；如行“胃癌根治术(全胃)”,则进行肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉血管鞘清扫。清扫的方式为：剥离界面为血管鞘和外膜间薄层间隙之间,利用超声刀沿动脉外膜由远端向近端逐一切除血管鞘以及鞘外神经纤维、淋巴结缔组织,使其“骨骼化”,清扫血管鞘的过程中,超声刀的使用以MAX键为主。将切下来的标本用10%的福尔马林溶液固定,送病理科进行病理检测。在包埋前标本固定时间须大于6小时,小于48小时。病理切片的操作及镜下观察均由同一病理科医生执行。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、淋巴结清扫数目等资料。术后两组患者均采用“奥沙利铂+替吉奥”方案行全身静脉化疗,同时进行常规随访,如患者死亡,则随访终止。末次随访时间为2015年2月1日。计算疾病进展时间和总生存率、生存质量评分并进行统计学分析。结果两组患者手术均顺利完成,术中无发生大出血、临近脏器及重要血管损伤等情况。VLND组患者的术中出血量为324.58±27.54ml,NVLND组患者的术中出血量为320.21±14.02ml,差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均无发生围手术期死亡。VLND组患者术后出现并发症的有4例,其中,胃排空障碍2例,切口感染1例,肺部感染1例,总体并发症发生率为16.67%,NVLND组患者术后出现并发症的有4例,其中,胃排空障碍1例,切口感染1例,肺部感染1例,消化道外瘘1例,总体并发症发生率为17.40%,两组并发症发生率对比无统计学差异(P>0.05)；两组患者淋巴结清扫数目的比较：VLND组患者为25.42枚,NVLND组患者为18.91枚,差异具有统计学意义(P<0.05)。VLND组患者的手术时间为258.33±1407min, VLND组患者的手术时间为247.87±13.26min,两组的手术时间相比较,存在统计学差异(P<0.05)。VLDN组患者术后无出现腹主动脉血管瘤。本次研究,最长随访时间为21个月,最短为5个月,平均随访时间为14个月。随访3个月,两组患者无出现疾病进展,随访6个月,NVLND组患者2例出现疾病进展,VLND组患者出现1例疾病进展,随访12个月,NVLND组患者9例出现疾病进展,VLND组患者出现3例疾病进展,随访18个月,NVLND组患者15例出现疾病进展,VLND组患者出现5例疾病进展。把两组患者的中位生存期进行比较,采用K-M生存曲线进行统计学分析,P<0.05,差异有统计学意义。结论对于进展期胃癌患者,手术仍是主要的治疗方式,本研究结果提示,相比传统胃癌根治术中血管鞘外清扫淋巴,血管鞘内淋巴结清扫是安全的,并没有增加术中出血量及术后并发症的发生率。血管鞘内淋巴清扫又是有效的,可明显提高淋巴结清扫的彻底性。上述结论的前提是主刀医师需熟练掌握相关的解剖知识及具有一定的胃癌根治手术经验。本研究的结论是对进展期胃癌患者,血管鞘内解剖法符合现代肿瘤手术学的R0根治原则,循鞘内分离,切除血管周围融合淋巴结以及鞘内可能残留的癌组织,并不增加术后并发症的发生率,可明显提高根治性切除率和术后生存率,降低术后复发率,是安全、可靠亦是可行的。本研究由于样本量不够大、术后随访时间过短等因素,使得结果及结论存在一定的局限性,故还需要大规模随机多中心对照研究及术后长期随访来进一步证明结论的可靠性。