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目的:青光眼是一种常见的严重致盲性眼病,是二十一世纪防盲治盲的重点,其致盲率已位居世界致盲眼病的第二位,估计全球有520万至670万人因此致盲。恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼(MalignantGlaucoma),是一种少见而严重的特殊类型的继发性闭角型青光眼,可导致单眼或双眼失明,常发生在原发性闭角型青光眼滤过性手术后,发病率为0.4％-4%。本病的发病机理复杂,但目前被大家认可的理论一是房水后储留,由睫状体.晶状体或睫状体.玻璃体阻滞造成:二是晶状体悬韧带松弛,使晶状体.虹膜隔前移,使正常房水向前排流过程受阻,造成房水错向流动,房水储留在玻璃体腔的恶性循环过程。恶性青光眼的治疗方法,原则是解除房水通路上的阻滞,使其恢复正常的排出途径,目前常用的治疗方法有药物、激光、手术及联合治疗。药物治疗包括:睫状肌麻痹剂的应用,给予高渗剂,碳酸酐酶抑制剂以及抗炎药物,药物治疗可使近一半的病人得到缓解。但在药物不能使病情得到缓解时,应考虑使用激光治疗,其有简便易行,不需住院,病人容易接受等优点,包括Nd:YAG激光虹膜切开术、Nd:YAG激光击破前玻璃体面、氩激光睫状突光凝以及二极管激光透巩膜的睫状体光凝等。常用的手术方法有虹膜切除、睫状体扁平部抽吸玻璃体联合前房注气、摘出晶体联合前部玻璃体切割、超乳+人工晶体植入+前玻璃体切除以及其它联合手术等。为了进一步解除玻璃体水囊,减轻向前的压力,我们在巩膜切除术的基础上,再将睫状体切除一部份,令水囊的贮水完全排尽,同时把被压缩的玻璃体膜切开,仅疏松地缝合或不缝合表层巩膜,以期达到引流的目的,使手术操作方便,安全性高,易于普及。
方法:
1.临床资料:2006年5月至2010年6月邢台市眼科医院收治的恶性青光眼中行改良的巩膜切除手术的患者共34例38眼。34例患者中,男性11例,女性23例,年龄平均51.4±11.2岁。38眼中18眼为原发性闭角型青光眼,实施小梁切除术后,20眼为原发性闭角青光眼合并白内障,其中11眼实施人工晶体植入联合小梁切除术后,9眼为超声乳化人工晶体植入术后。本组病人应用超声生物显微镜(UBM)检查均提示睫状突肥厚、前旋、睫状环阻滞,13眼B超可探及玻璃体腔水囊。
2.手术方法:于眼球颞下象限沿角膜缘切开球结膜约4mm,向后分离结膜下组织暴露巩膜,距角膜缘4mm巩膜上,右眼7-8点钟(左眼4-5点钟)部位,作3mm长等边三角形板层巩膜瓣,三角形底边与角巩膜缘平行,然后切穿深层巩膜两等边,沿三角剪除深层巩膜,可见棕褐色睫状体扁平部膨出,左手用小平镊将其夹住并剪除约1mm×1mm大小睫状体组织,此时有玻璃体溢出,反复剪除玻璃体,直至有水样物流出,眼压降低,表明玻璃体腔水囊已被切除,铺平板层巩膜瓣,用15°穿刺刀行角膜缘穿刺,前房注入消毒空气或粘弹剂,直至眼压接近正常,前房略深,固定缝合球结膜,结膜囊涂碘必舒眼膏,单眼包扎。
3.术后处理及并发症:术后次日局部点散瞳药、激素及非甾体类眼药水、预防性应用抗生素、包扎三天。常见的早期并发症前房出血、葡萄膜炎症反应、脉络膜脱离;后期眼压失控等。对出现的并发症给予相应的处理,观察5-7天,以后门诊追踪观察。
4.手术前后观察指标:观察患者手术前后视力、眼压、及前房深度(Anteriorchamber depth,ACD),的变化。眼压由专人应用Goldman眼压计测量,前房深度用超声生物显微镜(ultrasound biomi croscopy,UBM,Humphry840型)检测。术后复诊时间为2周、1、3、6、12个月,随访时间6-24个月,平均随访13±5.5个月。
5统计学处理:使用SPSS11.5统计软件包。视力的比较应用Wilucoxon符号秩和检验或秩和检验,手术前后眼压的变化,前房深度应用配对t检验。
结果:
1.视力:手术后视力明显提高,0.02以上视力者增加13例。经统计学处理,差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.眼压:手术前后眼压各时段比较均具有显著性统计学差异。手术前平均眼压34.15±6.25mmHg,治疗后14天平均眼压14.53±4.15 mmHg(t=16.12,P＜0.001);术后3个月时随访32只眼,眼压由术前的35.02±6.58 mmHg降至16.68±5.16mmHg(t=12.41,P＜0.001)。
3.前房深度的变化:超声生物显微镜(UBM)测量手术前前房深度为(0.956±0.37)mm。手术后加深为(1.83±0.41)mm,经统计学处理手术前、后前房深度差异有统计学意义(t=9.75,P＜0.001)。
4.手术并发症:手术中3眼前房出血,5例前部葡萄膜炎症反应较重,均给予了相应的处理。8例在术后随访中眼压失控,需加用1-3种降眼压药物。
结论:改良的巩膜切除术能够有效地加深前房,破坏玻璃体腔水囊,并有外引流作用,可以有效的降低眼压,提高患者的视功能,并具有手术安全性高、并发症少、易普及等优点,是治疗恶性青光眼患者的一种安全有效的手术方法。